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本文格式为word版本可以修改编辑 工伤保险待遇反诉状(标准合同模板)甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 工伤保险待遇反诉状 反诉人(本诉被告)：_省_市_有限公司。地址：_省_市_街_号。 法定代表人：_王_，_有限公司经理。 被反诉人(本诉原告)：_省_市_有限公司。地址：_省_市_街_号。 法定代表人：_李_，_有限公司经理。 反诉请求：_ 1.要求被反诉人支付_费_元。 2.被反诉人应负担案件全部受理费。 事实与理由：_反诉人与被反诉人于200_年月日签订了合同。合同约定：_。 反诉人认为：_。基于上述事实，特依照中华人民共和国民事诉论法第五十二条的规定;提出反诉，请法院依法公正判决，以维护反诉人的合法权益。 此致 _区人民法院 反诉人：_省_市_有限公司 _ 年_月_日 第3页，共3页