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1、2023皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术治疗左主干冠状动脉病变的疗效比较患有未经治疗的严重冠状动脉左主干（LMCA ）病变的患者预后不佳, 建议采用冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 进行血运重建1 -3o2018年ESC/ECTS心肌血运重建指南依赖于随机临 床试验（RCT ）和荟萃分析的证据，建议将CABG与PCI进行比较时，设 定复合终点包括：死亡、心肌梗死（MI）和卒中，在长达5年的随访中具 有等效结果4。就MI和卒中而言，时间与PCI之间存在显著且有益的相 互作用，然而，这被随访期间自发性MI和新血运重建的风险所抵消4。 无保护LMCA病变血运重建模
2、式的选择建议基于冠状动脉解剖复杂性，该 复杂性由PQ与Taxus和心脏外科学之间的协同作用SYNTAX评分、 个体心脏和心外特征以及患者偏好评估。对于评分较低的患者评分（422 ） , PCI和CABG具有相同的推荐等 级和水平（I A ）,但对于SYNTAX评分中等（23-32 ）的患者，CABG 的推荐等级为IA和PCI则为Ila A。对于冠状动脉解剖结构非常复杂的患 者（SYNTAX分数233 ），仅推荐CABG （IA ）,基于在高度选择的队列 中进行的随机对照试验。因此，指南和随机对照试验可能不完全适用于临 床实践中与LMCA病变血运重建相关的现实生活患者和情况的多样性。因 此，新近
3、发表的一项研究分析了 2005年1月1日至2015年12月31日 期间在瑞典接受PCI或CABG血运重建的所有LMCA病变受试者的结果 。该研究为一项全国范围内的观察性前瞻性登记研究，分析无保护 LMCA病变CABG或PCI后的结果。研究入选了 11 337例LMCA患者 接受了 CABG （ n=9 364 ）或 PCI （ n = 1 773 ）。排除既往有 CABG、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）或心脏电击的患者。随访至2015年12月 31日期间的死亡、ML中风新的血运重建均通过国家登记进行确认。 使用了具有逆概率加权的Cox回归（IPW ）和工具变量（IV ）,即行政区 域。接
4、受PCI的患者年龄较大，合并症患病率较高，但三支血管病变患病 率较低。PQ患者的死亡率高于CABG患者，在对IPW分析的已知联合 因素（HR=2.0 ）和IV分析的已知/未知混杂因素（HR=1.5 ）进行调整后。 PCI与主要不良心脑血管事件的发生率较高相关（MACCE ;死亡、ML 中风或新的血运重建）；与CABG相比，IV分析（HR=2.8 ）。糖尿病状 态与死亡率之间存在定量相互作用（P=0.014 ）,转化为糖尿病患者中位 生存时间延长3.6年，有利于冠状动脉旁路手术。上述这项针对所有LMCA病变患者的观察性非随机研究的主要发现 是，在对已知和未知混杂因素进行多变量校正前后，与PCI相
5、比，CABG 与较低的死亡率和较少的心脑血管事件相关。有几个因素使CABG和PCI 之间的比较受到干扰：两组患者数量不等；基线特征的显著差异； 选择血运重建方法的未知选择机制；PQ组由更虚弱的患者组成，因非 心脏事件住院的人数更多。尽管存在这些干扰，但重要的是分析血运重建 模式与观察性注册研究结果的关系，以补充随机对照试验。在随机对照试 验中，外部有效性受到患者选择的限制，忽略了在日常临床实践中在心脏 科接受治疗的患有大量合并症的老年、体弱患者7-9。1基线特征的调整冠状动脉左主干病变患者的治疗决定（CABG或PCI）基于患者的治 疗前特征和个人偏好4,10-11。如果这些不平衡且与研究结果相
6、关观察性 研究存在由适应证混淆引起的偏倚。因此，作者使用IPW方法对已知的混 杂因素进行了调整12。2对未知混杂因素的调整在上述研究中，重要的混杂因素如SYNTAX评分、EuroSCORE（ PCI 组）、左心室射血分数（PCI组中）、LMCA病变部位（主干与分叉）， 钙化病变或慢性完全闭塞的比例和心脏团队评估（是与否）缺失。血运重 建模式的选择在很大程度上与管理区域有关。作者使用基于IV的统计建 模来减少由于未测量的混杂因素而产生的偏差。要使用IV分析，必须识 别观察数据中的自然变化现象，这与随机对照试验中的随机化一样，可以 预测分配给个体患者的治疗。入选者必须符合一些必要的标准。首先，变
7、量必须与所接受的治疗密切相关（F检验10 ）。其次，除了通过治疗本 身的效果，它决不能与结果直接或间接相关。具有这些统计性质的变量被 称为IV。使用行政区域作为治疗偏好工具。行政区域经常被用作一种工具, 因为这种变量类型通常符合有效工具的理论标准口 3-14。因为行政区域 可能是一个不完美的工具，所以将以下变量输入IV回归：年龄、性别、 冠状动脉病变数量、高血压、高脂血症、治疗年份、体重指数，糖尿病、 胰岛素治疗、估计肌醉清除率、血运重建指征、吸烟状况、既往MI、既 往PQ、慢性阻塞的市部疾病（COPD ）、外周动脉病变、癌症病史和透 析13-14。3与LMCA病变血运重建策略的其他研究的比较
8、NOBLE和EXCEL两项大型里程碑式试验，对比了治疗LMCA病变采 用PCI与CABG的临床疗效，但结果是不一致的15-18。NOBLE试验报 告，在1 201例受试者长达5年的随访中，CABG优于PCL主要终点是 全因死亡率、非手术性ML任何重复冠状动脉血运重建和中风的复合终 点，在接受PCI的受试者中更常见。在EXCEL试验中，PQ和CABG在 主要终点方面显示出可比较的结果，即随访3年和5年时死亡、中风或 MI的复合终点两组是一致的。值得注意的是，PCI组的总死亡率明显高于 CABG组，并且在5年时将血运重建纳入治疗结果时,CABG被证明优于 PCI治疗16o欧洲心胸外科协会已撤回其对
9、2018年ESC/ECTS心肌血 运重建指南中当前关于左主干病变治疗的建议的支持。他们指出，在 EXCEL试验中,CABG比PQ治疗具有显著的生存优势,并且EXCEL研 究人员采用了 MI的新定义，导致结果似乎有利于PCI选项口 9o上述观 察性研究中的患者与随机对照试验中的患者不同。与NOBLE和EXCEL试 验中的受试者相比，上述研究队列中的患者年龄约大了 4岁。在NOBLE 和EXCEL试验中，慢性冠状动脉综合征（CCS ）是血运重建的主要指征（分 别为82%和53% ）,而在上述研究队列中，CCS的发生率为30.9%。在 NOBLE试验中，排除了复杂的病变（慢性完全闭塞、需要两种支架技
10、术 的非左主分叉病变或钙化或血管形态弯曲的病变），并且存在高比例的孤 立左主病变口 5。在EXCEL试验中，排除了 SYNTAX评分233的冠状动脉病变解剖复 杂性高的患者。在上述研究分析中，没有基于冠状动脉病变的复杂性排除 受试者。事实上，几乎一半的PQ患者有四个或四个以上的支架。此外， 还纳入了使用第T弋、第二代和第三代药物支架（DES ）支架的患者。对四项临床随机试验的个体患者数据进行荟萃分析,比较PCI与DES （n=2197 ）和CABG （ n = 2 199 ）治疗LMCA病变的5年结果，两组之 间的5年死亡率没有显著差异15-16,20-230然而,互补贝叶斯分析表 明,有利于
11、CABG的可能死亡率差异（更有可能每年 0.2% ） 230在作 者对连续所有患者（包括老年人、随机对照试验中的患者相比，更虚弱的 患者合并症更多。在加拿大最近的一项研究中，使用安大略省的临床和管理数据库对 LMCA病变的血运重建策略进行了比较27。与上述研究一样,Tam等24 报道，CABG是血运重建的优选方法，倾向评分匹配分析显示,PCI与更 高的死亡率（HR =1.63）和更高的MACCE发生率（HR=1.77）相关。 此外，PCI组和CABG组患者特征的差异与上述研究相似。接受PCI的患 者年龄较大，通常为女性，更有可能出现急性冠状动脉综合征（ACS ）事 件，但冠状动脉病变较少24。
12、4死亡率差异的可能机制PCI或CABG有创治疗以根本不同的方式恢复阻塞性病变的血流。 PCI.球囊扩张后，DES定位在限流病变中，使非限流病变未得到治疗。 在CABG ,桥血管（动脉或静脉移植物）缝合在限流病变的远端,形成侧 支流动。通过远端手术辅助，桥血管可以防止非限流性病变引起ML建 立远端侧支血流是CABG的一个重要特征，因为新的MI经常发生在非限 流冠状动脉段25-26。近端和广泛性冠状动脉病变的高危患者的大多数 死亡是由MI引起的27。对左主干和三支血管病变患者的随机对照试验 表明,CABG比PCI更能减少新MI的发生18,2829。上述这项研究表 明，CABG与较少的MI相关，并支
13、持随机对照试验的证据，从而增加了 手术辅助和更大比例的完全血运重建30可能是CABG与PCI相比提高死 亡率的机制的假设。亚组分析糖尿病有显著的定量相互作用，死亡率的风险有很大差异， 有利于CABG而非PCIO与PCI相比,这种相互作用转化为CABG的3.6 年中位生存获益。在EXCEL17和NOBLE15试验中，糖尿病的主要结果 没有相互作用。然而，从糖尿病患者的随机未来血运重建评估：多支血管 病变的最佳管理试验中了解到28,与PQ相比，糖尿病和多血管病变（不 包括左主干冠状动脉狭窄）患者采用CABG的结果更好，包括任可原因的 死亡。上述的数据强调，在决定LMCA病变的血运重建模式时，糖尿病
14、是 一个重要的临床因素。在合并冠状动脉病变和血运重建类型之间对 MACCE的影响修正显示,在病情更严重的患者中,CABG有更高的益处。 这一发现与随机对照试验的结果一致，随机对照试验显示CABG的重复血 运重建较少口 5,17。这种相互作用可能由CABG实现的更完整的血运重 建介导30。在年龄470岁的患者中，与PCI相比，CABG的MACCE益 处更大的年龄组也存在定量相互作用。与PCI相比，CABG的手术风险相 对较大，这可能会减少老年患者与PCI相比的有益效果。5 IPW调整的中位生存时间由于HR是相对疗效的测量，而不是绝对治疗效果的测量，因此在讨 论LMCA病变的血运重建方案时，可能很
15、难与患者和医生沟通。在一项关 于患者偏好的研究中，尽管CABG是PCI的推荐选择(n=763 )，但只有 38%的LMCA病变或三支血管病变受试者同意进行CABG17e因此，作 者分析了整个队列和亚组经IPW调整的PCI和CABG的中位生存时间。 与患者讨论血运重建模式时，中位生存时间可能会有所帮助。CABG具有较长中位生存时间的益处必须对照心脏直视手术的缺点进 行仔细检查。更长的住院时间和恢复时间，以及更高的围手术期并发症风 险，都可以在患者和心脏团队之间进行讨论。中彳立生存时间的差异有利于 所有亚组的CABG ,糖尿病患者的CABG与PCI的生存率差异很大。6局限性SWEEDEHEART注
16、册表中的数据是前瞻性收集的，该分析是对接受 LMCA病变PCI或CABG的患者进行的事后非随机比较。这些数据是观察 性的，作者试图通过IPW调整来调整已知的患者特征失衡。没有所有患者 的SYNTAX评分、EuroSCORE、LVEF、LMCA病变部位、心脏团队评估 或血运重建完整性的数据。然而，IV调整允许在存在未测量的混杂因素的 情况下估计治疗效果。IV分析的一个缺点是，与IPW调整相比，统计不 确定性略高，这表现在较大的CI中，估计精度较低，2型错误的概率增加。 尽管IV调整模型是为调整未知混杂因素而设计的，但不能排除残余混杂 因素。结论在新近发表的这项非随机研究中，在对已知和未知的混杂因素进行多 变量校正后，与PCI相比,LMCA病变患者的CABG与更低的死亡率和更少的MACCE发生相关。参考文献：略