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本资料为word版可修改、可编辑 工伤鉴定委托书样板标准版合同协议书甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 工伤鉴定委托书样板 委托人：_ 住所地：_街_号被委托人：_市物证司法鉴定中心委托事项：_ 对_的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。 事实与理由：_ _年_月_日下午，_在由_承建的_工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，_被送往_市第_医院治疗，经医生诊断为：_ 1、左手食指不完全离断; 2、左手中指关节囊裂伤; 3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。 为此，特请求贵鉴定中心依据道路交通事故受伤人员伤残评定标准，对_的伤情进行伤残鉴定。 委托人：_ _年_月_日 第3页，共3页