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本文格式为word版本可以修改编辑 工伤待遇偿付委托书(标准合同模板)甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 工伤待遇偿付委托书 委托人一：_性别：_年龄：_ 住址：_ 电话：_ 与_的身份关系：_ 身份证号：_ 委托人二：_性别：_年龄：_ 住址：_ 电话：_ 与_的身份关系：_ 身份证号：_ 受委托人：_性别：_出生年月日：_ 职业：_ 住址：_ 电话：_ 身份证号：_ 与_的身份关系：_ 现委托人一和委托人二共同全权授权受委托人处理_的一切事宜,代理权限为特别授权(全权代理),具体权限包括但不限于请求社保机构退还保险金,工伤赔偿 相关单位进行工伤赔偿,接收各种赔偿、抚恤款项,申请各种相关鉴定书、证明书,代为承认、放弃或者变更诉讼请求,提起诉讼、反诉,进行和解等。 委托人一：_ 委托人二：_ 受委托人：_ _年_月_日 第4页，共4页