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意外伤害赔偿协议书范本 （合同、协议书范本）甲 方： 乙 方： 签订日期： 意外伤害赔偿协议书范本 甲方：_，性别：_，汉族，_年_月出生，现住_，身份证号码为:_，联系电话:_。 乙方：_，性别：_，汉族，_年_月出生，现住_，身份证号码为:_，联系电话:_。 _年_月_日晚上，甲、乙双方在_吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后，以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤：膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议： 一、乙方一次性支付医疗费人民币_元(大写：_元整)给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。 二、甲方今后左腿出现任何问题均与无关。 三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。 四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务。 甲方：_乙方：_ 调解单位：_ 调解单位(盖章) _年_月_日立 第3页，共3页