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1、口腔拔牙手术知情同意书 （合同、协议书范本）甲 方： 乙 方： 签订日期： 口腔拔牙手术知情同意书 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有“上打“。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名_ 性别_ 年龄_ 职业_籍贯_ 住址_ 1有无拔牙史有 无2有无药物及麻醉过敏史有 无3有无血液病血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等 有 无4有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病有 无5是否处于月经期或妊 娠期是 否6是否空腹是 否7
2、是否急性炎症期是 否 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。经治医生：_同意拔牙病员：_年_月_日_口腔科 拔牙本卷须知1紧咬纱球1小时后，轻轻吐出224小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。324小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，4拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。6一般拔牙后23月需镶假牙。_口腔科第4页，共4页