关于导致近视原因的调查问卷模板.docx

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1、关于导致近视原因的调查欢迎参加本次答题1、1.您的年龄在()之间。 【单选题】 A.018岁 B.1930岁 C.3150岁 D.51岁及以上2、2.您的目前学历是()。 【单选题】 A.小学 B.初中 C. 高中 D. 专科 E. 大学3、3.你的父母是否近视? 【单选题】 A. 都不近视 B. 仅一方近视 C. 父母双方都近视4、4.您是否近视? 【单选题】 A. 是 B. 否5、5.您发现自己近视的时间在()。 【单选题】 A.初中毕业之前 B.高中阶段 C. 大学阶段 D.工作以后6、6.您近视是()造成的。 【单选题】 A. 先天的遗传因素 B.后天的客观因素 C. 疾病 D. 其他

2、7、7.您第一次配眼镜时近视度数是多少? 【单选题】 A. 100度以下 B. 100300度 C. 300500度 D. 500度以上8、8.您目前的近视度数在()之间。 【单选题】 A.100度以下 B.100300度 C. 300600度 D. 600度以上9、9.您是否经常配戴眼镜(包括隐形)? 【单选题】 A.总是 B.有时 C.从不10、10.配眼镜时,您的镜片度数和自己的近视度数差别大致是多少? 【单选题】 A.高于自己的近视度数50度以上 B. 高于自己的近视度数050度 C. 和自己的近视度数相同 D.低于自己的近视度数2550度11、11.您一般会选择到哪里去配眼镜? 【单

3、选题】 A. 正规的医院 B. 比较有名的眼镜店 C. 学校附近一些平常的眼镜店 D. 其他12、12.您不戴眼镜时是否经常眯起来看东西? 【单选题】 A.总是 B.有时 C. 几乎不 D. 从不13、13.您工作或学习持续时间为()。 【单选题】 A.1小时以下 B.13个小时 C. 35个小时 D. 5个小时以上14、14.您看电视,打游戏,玩电脑的持续时间为()。 【单选题】 A.1小时以下 B. 13个小时 C. 35个小时 D. 5个小时以上15、15.您是否习惯躺在床上看书、玩手机、电脑等? 【单选题】 A.经常 B.有时 C.从不16、16.您在看书、学习、玩手机时眼睛和书本、屏

4、幕的距离为()。 【单选题】 A.20cm以下 B.2030cm C. 3040cm D. 40cm以上17、17.您是否习惯做眼保健操? 【单选题】 A.经常 B.有时 C.从不18、18.您的手机以及电脑屏幕的亮度是()。 【单选题】 A.0% B.30% C.60% D. 100% E. 自动调节19、19.您是否经常在动荡的车厢里看书? 【单选题】 A.经常 B.有时 C. 几乎很少 D. 从不20、20.对于近视的预防知识,您是否有一定了解? 【单选题】 A.有 B.没有 C.从没想过21、21.您是否经常熬夜? 【单选题】 A. 总是 B. 有时 C. 很少 D. 从不22、22.您是否定期做视力检查? 【单选题】 A. 是 B. 否 C. 偶尔

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