新冠疫情隔离周期健康监测卡.docx

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健康监测卡编号：NO.JC001姓 名性 别年 龄身份证号联系电话户籍地址现居地址隔离日期管理人员监测日期体温记录是否咳嗽是否发热其他症状备注月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否月 日是 否是 否注：1、本表由用人单位、社区（村）干部、宾馆、酒店、民宿等填写，留档备案； 2、监测对象只限于住所与工作场所点对点往来，不得其他活动外出。