城镇空巢老人心理健康状况的调查问卷模板.docx

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1、城镇空巢老人心理健康状况的调查本问卷的目的是了解城市空巢老人的心理健康状况。欢迎参加本次答题1、您的年龄 【单选题】 6069岁 7079岁 80岁以上2、您的性别 【单选题】 男 女3、您的婚姻状况 【单选题】 配偶相伴 寡居 未婚或没有生育子女4、您的受教育程度 【单选题】 小学以下 中学 大专以上5、您的经济状况(月收入) 【单选题】 低收入0600元 中等收入6011200元 高收入1200元以上6、您的家庭结构类型 【单选题】 非空巢老人 相对空巢老人(和子女在同一城市,但不同住的老年人群体) 绝对空巢老人(子女在国外或国内另一城市的老年人群体) 无子女老人(没有生养子女或子女已故的

2、老年人群体)7、您退休前的职业 【单选题】 无固定职业 工人服务人员 技术管理人员8、您觉得自己有抑郁情绪 【单选题】 非常不符合 基本不符合 基本符合 非常符合9、您觉得自己自卑 【单选题】 非常不符合 基本不符合 基本符合 非常符合10、您觉得自己容易敏感焦虑 【单选题】 非常不符合 基本不符合 基本符合 非常符合11、您觉得自己的人际交往有障碍 【单选题】 非常不符合 基本不符合 基本符合 非常符合12、您觉得自己非常适应现在的生活 【单选题】 非常不符合 基本不符合 基本符合 非常符合13、您觉得自己认知有障碍 【单选题】 非常不符合 基本不符合 基本符合 非常符合14、您觉得自己睡眠和食欲有问题 【单选题】 非常不符合 基本不符合 基本符合 非常符合

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