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1、建筑工程模板工程安全检查评分表工程名称:单位（标段） 工程名称施工单位检查日期检杳阶段 形象进度序 号检查项目扣 分 标 准一得数一扣减 分数实得 分数1保 证项 目施工方案模板工程无施工方案或施工方案未经审批，扣10分 未根据混凝上输送方法制定有针对性安全措施，扣8分102支撑系统现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算，扣6分 支撑系统不符合设计要求，扣10分103立柱稳定支撑模板的立柱材料不符合要求，扣6分 立柱底部无垫板或用砖垫高，扣6分 不按规定设置纵横向支撑，扣4分 立柱间距不符合规定，扣5分104施工荷载模板上施工荷载超过规定，扣10分 模板上堆料不均匀，扣5分105模板存放大模板存放
2、无防倾倒措施，扣5分各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求，扣5分106支拆模板2nl以上高处作业无可靠立足点，扣8分 拆除区域未设置警戒线且无监护人，扣5分留有未拆除的悬空模板，扣4分10小计607般 项 目模板验收模板拆除前未经拆模申请批准，扣5分 模板工程无验收手续，扣6分验收单无量化验收内容，扣4分支拆模板未进行安全技术交底，扣5分108混凝土强 度模板拆除前无混凝土强度报告，扣5分 混凝土强度未达规定提前拆模，扣8分109运输道路在模板上运输混凝土无走道垫板，扣7分 走道垫板不稳不牢，扣3分1010作业环境作业面孔洞及临边无防护措施，扣10分 垂直作业上下无隔离防护措施，扣10分10小计40检查项目合计100检查单位：评分员：负责人: