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中等职业学校“名班主任工作室”申报表所属市州：学校名称：申报人：工作室名称：填表日期：姓名性别年龄电子照片职务职称班主任工作年限联系电话政治面貌工作室名称主要工 作经历及近5年 内主要 荣誉； （校级、 县级及 以上）（主要工作经历写本人在学校工作经历；近五年内主要名誉条目式列出，注明获 得时间、名称、授予单位）近5年参 加班主 任能力 大赛及 班级管 理活动 获奖情况（校级 及以上）（条目式列出，注明获得时间、名称、授予单位）近5年获学生管理或德育研究成果（县级及以上课题、论文）时间名称发表刊物（期刊号）/ 组织单位/立项单位本人承担情况或获奖情况近5年参与示范交 流情况（县级及以 上讲座、教研交 流）时间名称在何范围交流、示范组织部门备注：成果较多时可以另外附页，研究课题或项目必须是主持人或主要完成人。开设讲座必须是教育行政部门或教研部门组织或认可的。序号姓名年龄学历政治面貌班主任 年限职称荣誉称号（填写最高级别及取得时间）12345678（1000字以内）建设背景与基础（500字以内）建设目标（1500字以内）建设内容与任务（500字以内）组织保障与举措4.推荐意见所在单位推荐意见:校领导签字：单位盖章：年月 日所在市（州）教育局推荐意见：盖章：年 月 日