事故调查报告（优秀5篇）.docx

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1、事故调查报告（优秀5篇）事故调查报告 篇一 XXX： 一、 事故发生单位概况 二、 事故发生经过和事故救援情况 1、 事故发生详细经过 （1） 生产过程；状态 （2） 事故中的当事人的行为、语言表述 （3） 事故状态 （4） 事故场所机械、设备、状况等 2、 应急救援情况 （1） 救援过程 （2） 抢救地点、过程、结果。 三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况 四、 事故发生的原因和事故性质 （一） 事故原因 1、直接原因 （1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。 （2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。 2、间接原因 （1）、技术和设计上的缺陷。

2、 （2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。 （3）、劳动组织不合理。 （4）、对现场工作缺乏检查指导。 （5）、没有安全操作规程或不健全。 （6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。 （二） 事故性质 1、 是否为责任事故 2、 是否为非责任事故 五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议 1、 对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等），依据条例规定提出行政处罚建议。 2、 对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等），依据条例规定提出行政处罚建议。 3、 对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、 管理责任、直

3、接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。 六、 今后的防范和整改措施建议 附： 1、事故调查人员签字名单。 2、伤亡人员名单。 3、有关资料复印件。 包括： （1）企业提供资料的复印件 （2）现场照片 （3）现场示意图 （4）笔录复印件 （5）行政处罚的法律文书 （6）刑事处罚的法律文书 （7）罚款收据复印件 （8）行政处分的复印件 （9）党内处分的复印件 （10）其它需要提交的有关材料等。 XXX 20xx年X月XX日 事故调查报告 篇二 20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处

4、坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26日死者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。 依据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的生产安全事故查处挂牌督办通知书（津安生督20xx2号）的要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“420”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察

5、院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。 山河公司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经

6、营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。 （二）相关单位情况 1建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。 英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201-99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。 2监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。 开发区监理公司成于1992年12月3

7、0日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605-609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。 3、监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。 （三）工程项目基本情况 1、工程项目整体情况。 天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535K7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结

8、构。 该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。建筑工程施工许可证发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx-生态建施证-0012。 2、工程劳务分包合同签订情况。 事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏

9、建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx-4-23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为GF-20xx-00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。 3、工程施工情况。 该

10、工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了工程暂停施工告知书，建管中心也依规向该工程建设单位下发了中止施工安全监督告知书。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。 二、事故发生经过、瞒报核查情况 （一）事故发生经过及善后情况 20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿

11、了2-4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。 （二）事故瞒报及核查情况 事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当日死亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监管局核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查，

12、山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故伤亡情况 事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员，湖北省武汉东西湖人。 （二）直接经济损失 依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86），认定该事故造成的直接经济损失为227万元。 四、事故原因和性质 （一）直接原因 张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口（宽约50cm、长约2800cm）旁作业时坠落，并且同位置2-4层洞口

13、设置的防护板不符合安全规定，未起到防护作用，直接坠落至1楼。 （二）间接原因 1、山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。 （1）违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的自然人张某谋。 （2）违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情况下擅自施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。 （3）安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训；未向作业人员告知临边作业的危险性；违规施工期间现场检查缺失，现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。 2、开发区监理公司 对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况督促检查不到位。发

14、现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监管职责。 （三）事故性质 经调查认定，山河公司“420”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）事故责任人员的责任认定及处理建议 1、程某财，山河公司法定代表人，负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反安全生产法第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。建议中新天

15、津生态城管委会（安全监管部门）依据安全生产法第九十二条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入30%的罚款。 2、何某，山河公司天津分公司副总经理，是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反安全生产法第八十条第二款之规定，对瞒报事故负直接责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入60%的罚款。 3、周某旺，开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表，是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工，向总包方下达监理通知单要求停止施工，但在总包方不接收

16、的情况下，没有向本单位负责人报告，也未向建设行政主管部门报告，履行安全职责不到位。其行为违反安全生产法第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政记过处分。 4、张乙，开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师，未根据工程进展检查监理人员工作情况，致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位，放任违规施工行为。其行为违反安全生产法第二十二条第（五）项和建设工程监理规范（GB/T50319-20xx）中3.2.1第3条之规定，对事故

17、发生负有责任。建议开发区监理公司参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政警告处分。 （二）事故责任单位的责任认定及处理建议 1、山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人；在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情况下带隐患施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理；安全教育、告知、检查缺失，现场事故隐患未能得到及时消除；事故发生后，存在瞒报行为。其行为违反安全生产法第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款之规定，对事故发生负有责任。

18、综合裁量，建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对其处以100万元的罚款，依据安全生产法第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元的罚款，共计120万元。依据天津市建设工程施工安全管理条例、关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知（建筑20xx16号）规定，建议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。 2、开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单

19、的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监理职责。其行为违反了建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）第十四条第二款之规定，建议中新天津生态城管委会（建设行政主管部门）依据建设工程安全生产管理条例第五十七条第（三）项之规定，对其处以10万元的罚款。 六、事故防范和整改措施 （一）认真落实企业安全生产主体责任 山河公司要深刻吸取事故教训，严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度，全面履行安全生产主体责任。一是要建立和完善项目的安全管理体系，使项目施工全过程受控；二是加强外包队伍的管理，严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人；三是落

20、实安全教育培训，提高管理人员、作业人员安全责任和技能，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得安排其上岗作业；四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；五是开展全面安全隐患排查，落实日常安全巡查，及时消除施工现场物的不安全状态，纠正现场作业人员的不安全行为；六是依法依规报告生产安全事故，杜绝瞒报、迟报和漏报行为。 开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度，依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控，确保监理人员认真履职；严格审查外包队伍资质；在实施监理过程中，要加强施工现场安全隐患巡查，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改或暂停施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整

21、改或者不停止施工的，要及时向建设行政主管部门报告。 （二）认真落实行业主管部门安全生产监管责任 中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门，要加强对区域各建设项目的安全监管，认真组织开展专项检查，做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处，要督促建设单位落实安全主体责任，确保项目建设的安全。 中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。 安全事故调查报告 篇三 20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车（云P:13531）运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程3

22、0栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。 12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查；同时安监局的

23、杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。 5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下： 一、事故发生的背景情况 四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有建筑施工资质证书、安全生产许可证书等，安全生产机

24、构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇（身份证：533224198602162117）是属舅侄关系。 二、事故发生的经过 20xx年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。 就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当

25、，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。 三、事故造成的人员伤亡和经济损失 “54”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：53322419671020xx56属四川省泸州市建设工程公司农民工；李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。 四、事故发生的原因和事故性质 根据生产安全事故和调查处理条例的规定和企业职工伤亡事故分析规划的要求，“5

26、4”安全生产事故发生的原因如下： 一）直接原因 1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业； 2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。 二）间接原因 1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区； 2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。 三）事故性质 通过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左

27、右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。 四）事故责任的认定及对事故责任人的处罚 四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第一款、第三款、第四款及建设工程安全生产管理条例第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。 沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公

28、司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。 五、事故防范措施和建议。 1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。 2、“54”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“54”事故的认真分析，特提出以下整改建议： （1）明确内部

29、安全管理分工和职责； （2）健全内部安全生产规章制度； （3）把安全生产责任落实到人； （4）加强现场安全管理和设备检修； （5）加强安全生产知识的教育和培训。 （6）加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。 （7）对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。 （8）对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。 安全事故调查报告 篇四 xx年xx月xx日中午12：00时，xx项目部民工宿舍（二区），发生火灾事故， 造成两幢二层的活动板房全部被烧毁，所有工人安全撤离，没有造成人员伤亡。现将火灾事故具体情况向公司呈报如下： 一、事故发生经过： 20xx年

30、xx月=日中午12：00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人（37座外架班）发现对面203房电线冒浓烟，班长马上跑下楼拉电闸，同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球，板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后，马上奔赴现场进行抢救，同时拔119求救。由于水源不足，加上风力较大，没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到，并立即投入抢救，经过半个多小时的扑救，大火终于被扑灭。 二、事故造成的损失： 在此次火灾事故中，由于管理人员及时赶到，并迅速撤离所有人员，没有造成人员伤亡（注：只有一人从二楼窗口跳下，腿部骨折，伤势不是很严重）。事故中有两幢活动板房（一幢

31、3Kx9K、一幢3Kx15K）被烧掉，还有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的手机、身份证、银行卡、摩托车（一辆）等也被烧掉，约计经济损失三十多万。 三、事故原因： 初步确定为用电量过大电线起火，而导致火灾的发生。 四、事故处理： 1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置，住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费，给工人购买衣物及生活用品，最终处理方案正在商议中。 2、火灾现场屋架已用机械拆除，并且安排了人员进行清理，清理工作基本完成。 3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理，以及我公司电话报告了事故发生的大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥，

32、事后我公司领导也到现场了解情况，并主持召开现场会，商议了人员安置及赔偿问题。 五、事故总结： 1、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。 2、由于第二生活区离饭堂较远，工人吃饭不方便，以至在宿舍煮饭人员较多，用电量过大，导致电线起火发生火灾。 3、安全管理不到位，不能及时发现情况以预防隐患，防止事故发生。 4、临电安装不规范，保险丝没有发挥作用。 5、消防安全不到位，现场没有消防用水，只有生活用水。火灾刚发生时火势不大，如有消防水可以扑灭，损失不大。 6、吸取事故教训，项目部对生活区进行了大检查，对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员，落实宿舍的各项管理制度，每周、每

33、月对宿舍进行定期检查，保证管理出一个安全、舒适的生活区。 事故调查报告 篇五 20xx年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。 事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三

34、，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是

35、、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 一、基本情况 （一）事故相关单位情况 1、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司 公司成立于20xx年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高

36、尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMGWORLDWIDE，INC（以下简称IMG公司）签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。 2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司 公司成立于20xx年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，

37、设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。 3、大连东然管道安装中心 企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。

38、（二）事故涉及的燃气设施情况 1、大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站） 该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36m2）、一座配电室（建筑面积30.69m2）、2个液化石油气地下储罐（2x10m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。 2、燃气管道设施情况 气化站通过地下PE管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300mm高度，管道折弯90穿墙，穿墙后再折弯90沿墙向上，离地面2.2-

39、2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4m3/h，最小流量为0.025m3/h，最大工作压力为30kPa，转速1.2dm3/r，燃气表上方设阀门。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生地点、时间 事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。 经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认20xx年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间

40、快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。 （二）事故发生经过 20xx年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安

41、部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。 （三）事故现场情况 1、职工食堂基本情况 该食堂是公司员工就餐场所，长、宽

42、、高分别为12.84m、13m、3.7m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。 2、爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况 根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。 （四）事故应急处置情况 事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。 120急救中心出动了

43、一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。 公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。 甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。 市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。 在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。 本次事故造

44、成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。 三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失 事故类别：其它爆炸。 人员伤亡:事故造成2人死亡。 事故等级：一般事故。 直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2x6000）天，直接经济财产损失为285万元。 四、事故原因及性质 经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下： （一）事故直接

45、原因 1、职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过G2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。 2、职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，

46、关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。 （二）事故间接原因 1、大连东然管道安装中心 （1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。 （2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气，对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时

47、切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。 （3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。 2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司 （1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。 （2）