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1、内一科护理查房记录时间：2019年9月12日16:00地点：内一科会议室主持：主查：参加人员：题目：肺栓塞的护理查房XX护士长：介绍此次查房的目的，通过此次查房我们要了解肺栓塞 病人的临床症状及相关的护理措施，在以后工作中遇到这样的病人我 们要知道如何观察病情变化，如何对症采取有效的护理措施，下面我 们一起学习此次的护理查房。肺栓塞(pulmonary embolism,PE)指各种栓子阻塞肺动脉系统时 所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征 的临床综合征，当栓子为血栓时,称为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE) o大多数肺栓塞由血栓引
2、起，但导致肺栓塞的 栓子也可以是脂肪、羊水和空气等。肺动脉发生栓塞后，如其所支配 区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死，引起PTE的 血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) o PTE与DVT是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称 为静脉血栓栓塞症(venothromboembolism, VTE) o临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、 胸腔积液征及休克、发堀等表现。XXXX责任护士介绍病情：病员乔XX,男，63岁，汉族，主诉：咳嗽、咯痰、发热4+天，左侧 胸痛3+天，于2019-0
3、9-06 11:39收入内一科普通病房，于2019-9-7 16:15病情变化转入RICU治疗。入院体检:T： 38 P： 100次/分 R： 20 次/分 BP： 126/70mmHg 氧饱和度 90%,随机血糖 10. 7mmol/L0现病史：入院前4+天患者无明显原因出现咳嗽、咯白色粘痰，量多、 不易咯出，发热（最高体温39。），伴全身酸痛、头晕、乏力、纳 差不适，无胸闷、胸痛、气促、咯血等不适，3+天前患者出现左侧胸 部疼痛，伴背部放射痛，疼痛呈持续性，深呼吸时感疼痛加重，活动 后感胸闷、气促不适，无咯血及心前区压榨感等不适，无腹痛、腹泻、 反酸、暧气不适，双下肢无水肿，故到我院行胸部
4、CT检查，结果提 示：较8月7日CT片比较：1、右肺下叶炎症较前吸收，但不完全； 余双肺内病灶较前有所吸收；右肺中叶、左肺下叶纤维灶。2、右侧 胸膜局限性增厚，胸腔积液较前吸收。患者要求到当地卫生院输液治 疗，在当地卫生院输液治疗3天（具体用药不详）后上述症状无明显 好转，胸痛症状加重，活动后仍感胸闷、气促，反复间断发热，故到 我院门诊就诊，门诊以“肺部感染”收入住院，患者患病以来精神、 饮食差，大小便正常，体重无明显变化。辅助检查：血气分析：PH7. 48,二氧化碳分压22.6mniHg,氧分压 62mmHg, HC03 - 17mmol/L,标准碳酸氢根 21mmol/L,氧饱和度 90%
5、, 乳酸2. 75mmol/L,低氧血症；D-2聚体:1531ng/ml, C反应蛋白 200mg/Lo下肢静脉彩超示左下肢胭静脉栓塞，CT A危急值提示急 性肺栓塞。既往史：既往有高血压病史12+年，最高血压170/? mmhg,现口服“厄 贝沙坦分散片0. 15gqd,苯磺酸左旋氨氯地平片2. 5mg qd,控制血压, 自诉血压控制可。9+年前诊断2型糖尿病，现规律服用瑞格列奈片（孚 来迪）Img tid,盐酸二甲双胭缓释片0.5g bid。12年前在马道医院 行阑尾切除术，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、输血等，无药 物、食物过敏史，预防接种史不详主要诊断：1.急性肺栓塞、左下肢深静脉
6、栓塞2.右下肺炎3.高血压 病2级很高危诊疗计划：予重症监护、特级护理、持续氧饱和度监测、监测血压 qlh、持续心电监护、吸痰Prn、维生素C注射液1克iv gtt qd抗 氧化；注射用头抱他咤2g ivgtt ql2h抗感染；注射用血栓通300mg 改善循环；注射用低分子量肝素钠5000IU ih ql2h抗凝，（甘舒灵 R笔）重组人胰岛素注射液6单位ih tid控制血糖；阿托伐他汀钙 片20mgp.o. qn稳定斑块，电脑血糖监测（三餐前、三餐后、睡前）， 诊疗经过：于9月8日11:00行双下肢静脉造影、下腔静脉滤器置入 及肺动脉栓塞碎栓、溶栓术，术毕安返病房，未诉胸痛、咯血等不适, 给予
7、0. 9%氯化钠注射液500ml静滴,复方氯化钠注射液500ml静滴，嘱患者饮水约1000ml水化，左下肢制动6小时。现根据病员生理、心理、社会、文化、精神五方面做出以下护理诊断:P1气体交换受损：与肺换气功能障碍有关n：协助患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位12：为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风13：协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅14：遵医嘱给予吸氧，监测动脉血气分析0：患者氧合情况差，需要持续氧气吸入P2心输出量减少：与心肌收缩力降低有关n.严密观察病人生命体征变化、心电监护情况12.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变13：按医嘱严格
8、控制输液量，其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄人14：准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡15：观察药物疗效与毒副作用0：胸闷、心悸症状减轻，增加心输出量P3：体温过高：与炎症有关H：监测体温变化，同时观察呼吸、脉搏、血压和面色；12：降温：体温高达38. 5七及以上，遵医嘱予物理降温或药物降温；13：注意补充营养和水分；14：及时更换被服，保持床单元干燥、整洁，做好皮肤护理；0：炎症得以控制，体温暂时恢复在正常范围.P4疼痛：与胸痛有关n：给予患者正确体位；12：心理疏导，指导放松的技巧分散注意力；13：保持病房环境安静，操作时动作轻柔；14：适度调节病房的光线亮度，避免刺
9、激；15：适当应用镇痛药物；0：有效减轻患者的疼痛。P5有再栓塞的危险II：需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢， 以免栓子脱落，造成再栓塞。12：有效制动，急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落, 不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩，测量双下肢腿围，做好记 录并交班13：要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳 嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力14：饮食指导：低盐低脂清淡饮食，粗纤维，戒烟戒酒15：药物指导：坚持按时服药，常规服用抗凝药物，注意复查血凝。 观察有无口腔黏膜、牙龈、皮下出血、大小便出血现象0：未再发生栓塞P6活动无耐
10、力：与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关n：鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动；12：根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗；13：鼓励病人树立信心；14：呼吸训练。病情允许的情况下，指导病人做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间；0：活动耐力明显改善.P7营养失调，低于机体需要量：与发热、食欲差、呼吸困难，机体的消耗增加有关n：饮食：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份，注意喂养的速度和温度，防止便秘、腹泻；12：保持口腔清洁；13：必要时增加静脉营养；06：患者营养状况改善P8焦虑：与疾病的发展有关II：理解同情患者，尽量
11、满足患者合理的要求12：帮助患者分析产生焦虑的原因，给与相应的心理护理13：提高患者对疾病的正确认识，提高生命的质量14：耐心的回答病人提出发疑问，消除顾虑0：患者焦虑心理得以减轻P9知识缺乏：与缺乏对疾病基础知识与康复知识的了解II：告知患者及其家属疾病的病因，护理措施及预后12：指导患者正确的饮食及合理的运动13：让患者了解其常用药物的作用及副作用，及时告知0：患者及家属对疾病相关知识了解有所提高P10潜在并发症：出血、心跳骤停II:心电监护，加强巡视，严格交接班；12：定期监测凝血时间、肝肾功能、血小板，并观察皮肤及黏膜有无 出血，必要时予静脉输血；13：心跳骤停立即行胸外心脏按压和球囊
12、辅助呼吸，并迅速通知医生 14：保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气管内插管15：备好抢救药品，迅速准确地配合抢救并做好记录0：患者未出现出血及心跳骤停介绍完毕，请各位老师补充：A护士:保持患者呼吸道通畅，予翻身拍背，促进痰液排出，必要时 予经口吸痰，减轻肺部感染。B护士：病员疾病期间胃口不好，易导致营养不良，抵抗力低，做好 病员心理护理，鼓励患者进食，补充优质蛋白，增强肌体抵抗力，必 要时予以静脉营养补充。N护师：可以提一个自理能力缺陷的诊断，加强巡视，指导及鼓励患 者行自我护理，能力所及的事情，必要时协助患者洗漱、进食、沐浴 等。发烧出汗多的患者，指导其穿柔软、宽松的棉质衣服，保持皮肤 清洁。
13、V护师:肺栓塞病人的护理措施，首先如果在急性期药让患者绝对卧 床休息，吸氧，栓子一般都来自于下肢静脉，所以不要让患者下床活 动，不要去按摩患者的下肢，以免没有脱落的血栓再次脱落，引起再 次栓塞，加重病人病情。J护师:使用抗凝药物时注意观察皮肤黏膜情况，是否有瘀斑瘀点， 在使用抗凝药物时与医生做好沟通，向病员及家属做好健康宣教，做 口腔护理时，动作要轻柔，预防口腔黏膜受损。F护士：在饮食方面要注意低盐、低脂、清淡易消化饮食，少食多 餐，另外少吃一些速溶性的发酵食物，避免引起腹胀。D护师：血压高，遵医嘱给予降压药，密切观察患者血压情况及其药 物的不良反应，如有异常及时通知医生做好相关处理，定期检查血脂, 控制高脂肪饮食，不吃动物内脏及其制品，从卧位到立位时不能太快, 以防止发生直立性低血压的发生。XX护士长总结：通过今天的护理查房，使我们系统的了解了肺栓塞的 相关知识，内容比较全面、具体，同时通过这次查房护士对如何把护 理措施落实到位及如何做好健康宣教有了更深刻的体会。对我们日后 的护理工作有一定的帮助。在今后工作中，我们要切实做好各项护 理工作，为病人提供优质护理服务。