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住院患者外出告知书姓名姓别 年龄 科室 床号 住院号：您在住院期间宜安心治疗，患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出 现以下风险，对您疾病的治疗、健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1、您的病情将加重或恶化；2、您原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、您病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；4、您可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；5、您在住院期间外出，可能出现医疗以外的其它的无法预计的意外。我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息 医师签名：签字日期：签字地点：签于上述原因，我们希望您在住院期间不要随便外出，请您自觉遵守，医院无权限制您 人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：患者意见：医务人员已将外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，本人理解本人的外出 行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担一 切风险和不良后果。患者签名：联系电话：如果患者无法签署，请其授权的人或法定监护人签名：与患者关系：联系电话：患者外出时间（年月日时分）预计回院时间（年月日时分）患方签名