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1、院感质量考核细则（手术室）检查人:检查日期考核内容标准分考核方法扣分标准扣分原因1.布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分限制区、半限 制区、非限制区，分区明确，流程合理，标识清楚。洗手设施完好应 配备感应水龙头，洗手池配备洗手图示、洗手液、干手纸巾等。10实地查看一处不合要求扣2分2.严格限制手术室内人员数量，手术间每日消毒，医务人员严 格遵守消毒隔禺制度，进入手术室时穿专用工作服，换鞋，戴帽子、进入无菌区戴口罩。10实地查看一处不合要求扣2分3.可以重复使用的医疗器械，用后及时送消毒供应室集中清 洗、包装、灭菌。一次性用品、消毒与无菌物品管理规范。麻醉 用器具应定期清洁、消毒，可重复使用
2、器械、器具和物品应一有一用一消毒或灭菌。10实地查一处不合要求扣2分4.感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非 感染手术，后安排感染手术，急诊手术按隔离病人处理。连台手 术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处 理。10实地查看一处不合要求扣2分5.清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有 明确标识，用后清洗、消毒、干燥后存放于非限制区。5实地查看一处不合要求扣2分6.接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保 持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。5实地查看一处不合要求扣2分7.无菌物品与非无菌物品分柜或分区放置，标识清晰（写
3、明名称、 灭菌日期、有效期及责任人），摆放规范；无菌物品一用一灭菌， 无过期物品。各种消毒液配制正确，体温表、物品、器械浸泡时间、 浓度、方法正确，标识清楚（有更换日期、浓度及责任人），定期 更换，有登记。10实地查看一处不合要求扣2分8.抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不超过 2小时；启封抽吸的各种溶媒不超过24小时，溶媒瓶上不得有针 头等与外界相通。5实地查看一处不合要求扣2分9.治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放 置使用后物品，每天清洁与消毒，遇污染物随时进行清洁与消毒。 一次性使用的医疗器械、器具一次性使用；严格执行一人一针一管 一带一消毒。5实地查
4、看一处不合要求扣2分10.无菌持物锻罐加盖，消毒液面高于镣子1/2,罐、镶规格配套， 每周灭菌一次（提倡干式保存，每4小时更换一次）；常用无菌 敷料罐应每周灭菌2次；无菌物品必须注明灭菌日期及有效时 限。（包括敷料罐、消毒缸等各种物品），无菌物品（棉球、纱布、 棉签等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小 包装。10实地查看一处不合要求扣2分11.碘酒、酒精、手消毒剂应密闭保存，应注明开瓶日期、失效 日期及责任人。碘酒、酒精100ml（含100ml）以下包装的有效期 为开启后一周，100ml以上包装的有效期为开启后1月，瓶盖 随用随盖。含醇内手消毒剂开瓶后不超过30天，不含醇内手 消毒剂开瓶后不超过60天。5实地查看一处不合要求扣2分12.氧气、吸引装置消毒：湿化液应用灭菌用水，使用中的湿化液 和湿化瓶每日更换，注明更换时间及责任人；备用的湿化瓶消 毒后有效期（一周内）干燥保存。吸引器使用后及时按要求清 洗消毒，干燥保存，备用情况下储液瓶内置0.2%含氯消毒剂 200ml,每周更换一次，瓶外标明消毒时间及责任人。5实地查看一处不合要求扣2分13.医疗废物管理：医疗废物与生活垃圾分开存放，分类收集，密 闭运送。放置不超过医疗废物袋的3/4满，损伤性废物用利器 盒收集，医疗废物交接记录规范，实行双签名。10实地查看一处不合要求扣2分合计100