医疗事故纠纷和解协议书(标准版).docx

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本资料为word版可修改、可编辑 医疗事故纠纷和解协议书标准版合同协议书甲 方:*公司或个人 乙 方:*公司或个人 签订日期: *年*月*日 签订地点:*省*市*地 医疗事故纠纷和解协议书 甲方:_(医疗机构) 乙方:_(患方) 甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 1、患者基本情况: 姓名:_ 年龄:_ 性别:_ 籍贯:_ 住 址:_ 身份证号:_ 住院号:_ 疾病诊断:_ 治疗结果:_ 2、支付数额:合计:*元 3、付款时间:*年*月*日 4、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。 5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。 甲方: 乙方: 代理人: 代理人: 患者 日期: 日期: 第4页,共4页

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