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医疗美容服务项目单项目单编号:项目编号所属科别项目名称科目级别单位单价（元）数 量项目收费总额（元）医师姓名：医师国籍：医师执业证号：其他：（项目所用肉毒毒素、玻尿酸、胶原蛋白 及假体等填充材料及其他高净值药械产品 信息）品牌及产品名称：规格型号：厂商名称：项目 编号所属 科别项目名称科目 级别单 位单价（元）数 量项目收费总额（元）医师姓医师国医师执其他：名：籍：业证号：（项目所用肉毒 及假体等填充材才 信息）品牌及产品名称:规格型号：厂商名称：售素、玻尿酸、胶原蛋白斗及其他高净值药械产品所属科别：美容外科、美容皮肤科、美容中医科、美容牙科。科目级别：美容外科项目分为一级、二级、三级、四级诊疗项目；如该项 目为美容皮肤科、美容中医科、美容牙科项目，请填“无”。项目超过两项时可另页附后。甲方/消费者（签名）:乙方/美容医疗机构（签名或盖章）：