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1、.监督备案号： 建设工程施工阶段安全生产标准化自检评定报告（施工阶段用表）形象进度 工程名称施工单位 （公章）昆山经济技术开发区建设工程质量安全监督站说 明1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。3、本表由施工单位填写。有合法专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，并按月依据JGJ59等开展安全生产标准化自评工作。4、本表由施工单位在基础、主体及装饰装修阶段（脚手架拆除前），对应工作量完成比例达到安全监督工作交底中规定情况时，分别提交一份开发区质量安全监督站存档。
2、5、本表参照建筑工程安全生产监督管理条例、建筑施工安全生产标准化考评暂行办法及房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等有关文件编制。工程名称工程地址面积/层次m2 层结构形式建筑总高度米开工日期建设单位及项目负责人施工总包单位及项目负责人监理单位及项目负责人施工分包单位及项目负责人施工分包单位及项目负责人工程实体安全概况基坑支护（开挖深度、支护类型等）起重吊装作业（抬吊、全钢结构等）模板支撑（高度、断面及跨度等）大型机械、设备（塔吊、人货梯、井架等）脚手架（高度、类型等）施工临时用电（面积、负荷等）其它该阶段项目 重大危险源1、本阶段安全生产各项制度制定及落实情况：自评结论：2、设置安
3、全生产管理机构和配备专职安全管理人员及三类人员经主管部门安全生产考核情况：项目经理： 技术负责人： 安全员： 自评结论： 3、本阶段分包单位、分包工程内容、分包单位相关责任人以及对分包的资质、人员等检查情况：自评结论：本阶段特种作业人员持证上岗及安全生产教育培训计划制定和实施情况：各工种负责人：自评结论：施工现场作业人员意外伤害保险办理情况：自评结论：本阶段建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况、职业危害防治措施制定情况、安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理情况，及施工现场消防安全管理情况：自评结论：本阶段施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证、登记及实施情况：自评结论：本
4、阶段企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况（安全行为、执行强制性条文、整改复查、验收结果）（施工企业对该项目的监督检查及整改情况材料另附）：自评结论：本阶段涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用登记情况：自评结论：本阶段施工过程中履行安全管理职责及安全资料（台帐）情况：自评结论：本阶段生产安全事故应急救援预案的建立与落实情况：自评结论：本阶段重大危险源的登记、公示与监控情况：自评结论：项目本阶段因安全生产受到建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）：限期整改 次，停工整改 次，通报批评 次，行政处罚 次，通报表扬 次，表彰奖励 次。具体情况
5、如下：本阶段生产安全责任事故的统计、报告和调查处理情况：自评结论：本阶段建筑施工企业安全生产管理机构定期对项目安全生产标准化工作监督检查、整改情况：自评结论：本次自评报送节点，对应于监督工作计划中所列的 阶段，形象进度为 。本次施工现场安全生产标准化自检评定情况如下（详细对照监督工作计划文本中列明的各阶段应评价重点项目，由项目安全生产标准化自评机构组织依据JGJ59对该节点时安全生产标准化情况开展自评，评分结果需有项目建设、监理审核意见。）：本阶段自检评定总表及每月分表详见附表，汇总表 份，月自评共 次（格式详见附表一、二）本阶段工程施工安全施工单位自评意见：本项目主要依据建筑施工安全检查标准
6、（JGJ59-2011）等进行自评，本阶段最终得分为（ ）分，评定等级为：（ ）。项目经理签字： 施工企业负责人签字、单位公章：年 月 日建设单位项目负责人签字、单位盖章：审核意见：项目总监签字、单位盖章：审核意见： 年 月 日注：最后一栏中施工单位签字栏，项目如有依法办理分包施工许可手续的分包单位，均应分别签章。精选范本附表一昆山市建筑施工安全生产标准化工程项目月自评评分表（年月）工程项目名称： 自评机构检查时间 年 月 日单位工程（施工现场名称建筑面积（）结构类型总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板
7、支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）自评意见：建设单位意见建设单位项目负责人： 时间：监理单位意见总监理工程师： 项目部章： 时间：施工项目部项目部章 ： 时间项目经理资格证书号码注：1、本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）进行检查； 2、本表一式五份，项目部、施工企业、监理单位、建设单位、安监站各一份。附表二 昆山市建筑施工安全生产标准化项目自评评分单位工程（施工现场名称建筑面积（）结构类型总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）自评意见： 施工单位（盖章）：注：施工企业根据该项目平时安全文明施工状况和项目部每个月自评分数，综合给出该项目的最终自评评分分值，作为自评等级确定的依据。