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1、广东省中小学教师职称评审申报表工 作 单 位 姓 名 现任教学段学科 现聘专业技术职务 申报何职称专业 申 报 时 间 广东省人力资源和社会保障厅 广 东 省 教 育 厅 制填表须知.本表适用于中小学教师申报评审教师职称。.本表纸张规格为A4纸，内容打印或用钢笔(签字笔)填写。内容要真实、准确、完整，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。如内容较多，可酌加附页。如无某项内容的，应明确在该栏注明“无”字样。内容不得随意涂改，凡有填错后确需涂改的，须加盖单位公章(校长章)。3.本表所填写内容应当与事实相符，如未如实填报或瞒报的，视为弄虚作假。申报人所在单位负责审核申报人所填写内容
2、和提交的评审材料，确保材料真实可靠。4.申报时提交本表一式一份。职称经评审通过并经人社部门确认后，本表退回用人单位存入个人档案。一、基本情况姓名性 别出生年月出生地相片（近期小一寸免冠相片）身份证号码参加工作时间教龄（周年）其 中高中初中小学幼儿园从事本学科或相近学科教学年限 年（ 年至 年）教师资格层次及证书编号何时何地何专业评委会评定中小学教师职称何时何地何专业评委会评定非中小学教师职称专业技术职务经历现聘专业技术职务首次起聘时间累计受聘年限现申报何职称专业学段 学科 级教师何时参加何学术团体任何职现（兼）任行政职务及任职时间社会兼职情况学历教育情况起止时间院校专 业学历层次及获得学位是否
3、毕业办学形式注：1.“学历教育情况”从高中阶段起填，“办学形式”指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育。工作简历2. “工作简历”从参加工作开始时填起，时间首尾要接上。3. “起止时间”如无特殊说明，按照年月格式填写。起止时间在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职证明人二、继续教育情况近5年参加专业技术人员继续教育的情况起止时间科目类型学 时举办单位完成情况是否合格三、专业技术工作情况任现职前主要教育教学情况注：1.“科目类型”按照“公需科目”、“专业科目”或“选修科目”填报。2“任现职前主要教育教学情况”自参加教育教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须
4、另起一行填写清楚。3.教师发展机构人员、教研员、电教教师按照括号内要求填写，填报组织开展课题研究、教研活动、培训项目、专题讲座、学术交流、示范课或公开课情况。起止时间任教学科（项目活动）任教年级（层次）学生人数（范围）周学时数（项目周期）完成情况及效果（示范课或实验课教学情况）薄弱学校、农村学校任教（支教）工作情况起止时间在何地、何单位（部门）从事何工作、任何职证明人育人工作情况注：教师发展机构人员、教研员、电教教师可无需填写担任班主任情况，但需要填写育人情况与实效。1.任现职前担任班主任情况起止时间年限所任班级受表彰情况2.任现职以来担任班主任情况起止时间年限所任班级受表彰情况3.视同班主任
5、工作年限情况起止时间年限担任岗位受表彰情况班级管理、育人情况与实效 校长（单位负责人）签名： （公章） 年 月 日 教学工作情况注：教师发展机构人员、教研员、电教教师可无需填写教学情况，但应填写人事年度考核等次情况。任现职以来教学情况起止学年任教学科任教年级任教班数（学生人数）周课时数学生（家长）满意度（%）及测评组织机构家访次数人事年度考核等次情况 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度任现职以来累计课时数： 周平均课时数：任现职以来开设活动课程、选修课程、校内课后服务活动或指导学生开展社团活动的情况起止时间活动（选修）课程指导学生人数总学时数指导
6、效果课程教学取得成效 教务部门负责人签名： （公章） 年 月 日 教师发展机构人员、教研员、电教教师任现职以来开展课程建设与教学指导情况起止时间项目活动参加教师人数指导（培训、听评课）学时数教师满意度（%）或活动效果任现职以来累计指导学时数： 年平均指导学时数： 累计听评课时数： 年平均听评课时数： 累计培训学时数： 年平均培训学时数： 开展课程建设与教学指导取得成效单位（或相关部门）负责人签名： （公章） 年 月 日 教研科研情况1.任现职以来承担教育教学科研课题情况序号课题名称立项单位立项时间结题时间成果鉴定结果或转化情况主持人或排名位序（按照除主持人外填写）2.任现职以来取得教学、教研科
7、研成果情况序号成果名称审批单位审批时间层级等次是否主持人参与人员（除主持人外按排名顺序填写）3.任现职以来出版发行教育教学类学术著作情况序号著作名称出版时间出版编号出版单位本人撰写字数4.任现职以来发表教育教学研究论文情况序号题目发表（或宣读）时间刊物名称及刊号（或宣读场合）刊物（或活动）主办单位作者名次5.任现职以来出版学科教材或教师教学用书情况序号书名出版时间出版书号出版单位作者名次审定部门6.任现职以来主持或参与完成项目建设或教育教学资源建设情况序号项目名称立项时间立项层级取得成效是否主持人参与人员（除主持人外按排名顺序填写）7.任现职以来主笔或参与完成教育政策研究情况序号项目名称项目时
8、间项目单位转化成果是否主笔参与人员（除主笔外按排名顺序填写）教研科研取得实效教务（教研、科研）部门负责人签名： （公章） 年 月 日 注：层级指国家、省、市、县、校等层级。示范引领情况任现职以来承担公开课、示范课、研讨课或专题讲座、区域研修活动等情况序号名称或内容提要组织层级承担时间参加人数完成情况和效果任现职以来参加教学竞赛活动获奖情况序号名称或内容提要组织层级举办时间活动范围获奖情况或效果指导青年教师的情况（包括担任兼职教授指导研究生的情况）序号起止时间被指导教师（或研究生）人数指导内容组织单位取得成效示范引领取得成效 教务部门（或相关部门）负责人签名： （公章） 年 月 日 四、奖惩情况
9、类别事项名称审批单位审批时间备注奖励情况惩处情况 注：如惩处事项有期限的在备注栏中填写清楚。五、负面情况说明本人负面情况申报任现职以来教育教学工作如曾出现下列情况，请在选项前面打：论著一稿多投；抄袭他人论著；冒用他人项目或署名；利用职务便利占用他人成果；因工作过失受到通报；教学事故；其他情况： 。并就上述过错的具体情形作简要文字说明 本人签名： 年 月 日本人对工作过失的陈述 本人签名： 年 月 日单位意见 （公章）人事部门负责人签名： 年 月 日1.申报人须如实填写各栏。若对任现职以来在工作中既往过错隐瞒不报的，根据情节轻重，按有关规定作出取消当年申报资格、通报批评、评审结果无效、注销已获资
10、格、延迟申报等处理。2.“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。3.“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况应一并开列，并具公章。六、个人述职报告任现职以来在思想政治表现、育人、课程教学、教研科研、示范引领等方面的能力及履行职责的情况（申报初级、中级不少于1000字，副高级不少于1500字，正高级不少于2000字） 申报人（签名）： 年 月
11、日七、考核推荐评价意见公开述职情况述职时间述职地点述职范围及人数 校长（单位负责人）签名： （公章） 年 月 日推荐委员会意见 推荐委员会负责人签名： （公章） 年 月 日学校（单位）推荐意见 校长（单位负责人）签名： （公章） 年 月 日学校评前公示情况： 校长（单位负责人）签名： （公章） 年 月 日注：校长（单位负责人）签名表明本人已准确核实了申报人的申报材料内容，并对材料的真实性和评审前的考核推荐、公示等程序和环节的完整性承担领导责任。申报人说课讲（评）课考核考核项目考核时间考核内容考核组织考核结果综合考核结果说课讲（评）课县（区）教育部门审核意见：负责人签名： （公章） 年 月 日县
12、（区）人社部门审核意见：经办人签名： （公章） 年 月 日地级市教育部门（或省直主管部门）审核意见：经办人签名： （公章） 年 月 日地级市人社部门审核意见：经办人签名： （公章） 年 月 日评委会日常工作部门审核意见： 审核人签名： （公章） 年 月 日八、评委会意见 专业（学科）评议组意见： 评议组负责人签名： 年 月 日评议组人数到会人数同意票数不同意票数评审委员会的评审结论：主任委员或副主任委员签名： 评委会(公章) 年 月 日评委会人数到会人数同意票数不同意票数评审结果公示情况： 负责人签名： 日常工作部门（公章） 年 月 日投诉举报核查情况： 负责人签名： 日常工作部门（公章） 年
13、 月 日审核确认发证意见：审核确认发证机关（公章） 年 月 日 证书号签发时间备 注申报人诚信承诺书本人郑重承诺，已仔细阅读有关中小学教师职称评审政策文件，并理解其内容和要求。自愿申报参加职称评审，自觉按照要求真实、准确、全面填报个人学历（学位）、获得教师专业资格证和专业技术资格等级证书，从事现任专业技术职务工作年限及任现职以来年度人事考核情况和近5年来参加继续教育情况等职称评审申报信息，主动按要求提供真实有效的佐证材料，并接受所在单位全体人员监督。如有弄虚作假或与事实不相符，一切后果责任自负，并自愿接受组织的相应处理。承诺人（签名和指模）：身份证号码：年 月 日 申报人所在单位审核意见： 审核人（签名）： （公章） 年 月 日 21