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2、办人 职业、工种 或工作岗位入单位时间发生事故 地点 发生事故 时间首次诊断 时间损害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间接触职业病危害岗位职业病名称 事故类别单位地址 受损害经过简述(可附页)：_ 单位注册平安主任签名：_ _ 年 _ 月 _ 日 受损害职工或亲属看法：_ 签字(压指模)：_ _ 年 _ 月 _ 日 用人单位看法：_ 法定代表人签字：_ (印章) _ 年 _ 月 _ 日 劳动和社会保障行政部门经办人审查资料状况和受理看法：_ 签字：_ (印章) _ 年 _ 月 _ 日 领导看法：_ 签字：_ (印章) _ 年 _ 月 _ 日 备注：用人单位应当自职工发生事故损害之日或被诊断为
3、、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特别状况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 工伤认定介绍信 领取工伤认定书介绍信篇二 申请人：_有限公司 法定代表人：_ 地址：_ 恳求事项： 恳求仲裁机构对_的伤残等级进行鉴定。 事实与理由： _系申请人公司的职工，在生产岗位工作。_年_月_日上班时间，_因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人主动为_进行治疗。_于_年_月_日自行托付广东_司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果
4、为伤残等级9级。但事实上_在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人担当其旧伤的责任。 据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对_的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。 此致 _区劳动争议仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 工伤认定介绍信 领取工伤认定书介绍信篇三 工伤职工姓名：_;性别：_?年龄：_岁籍贯：_省_市职业：_;身份证件号码：_;家庭住址：_ 申请方名称：_(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名 申请方联系人：_;申请方联系电话：_ 工伤职工所在单位是否参与工伤保险：_ 用人单位名称及地址：_工伤认定时间：_年_月_日 恳求事项：_恳求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。 事实与理由：_ 申请人是_公司职工，于_年_月签订劳动合同(建立劳动关系)，在_岗位工作。在_年_月_日上班时间，在地点发生_工作事故，致使申请人_部位受到严峻损害。申请人受伤后，在_市_医院治疗，诊断为_，现已住院治疗_个月，花费医药费_元。 据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 _县(市)劳动和社会保障局 _年_月_日