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全身强直一阵挛性癫痫患者筛查表省、区、县（国标码，6位）编号 口乡（镇）编号: 村（居委会）编号: 姓名:性别：男2二女口民族:身份证号:年龄：（周岁）婚姻状况:文化程度:职业:身高：一厘米体重：公斤 监护人姓名： 与患者关系:监护人电话： 现住址：籍贯：一、抽搐发作简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及有无发作诱因等）补充询问：（1）首次发作时年龄：（周岁）（2）近一年内发作次数：次（3）近一个月内发作次数：次（4）发作时是否有意识丧失？口1二每次有；2二无；3二有，但不是每次（5）发作时是否有四肢抽搐？口1二每次有；2二无；3二有，但不是每次二、既往治疗史1 .在何种医院诊治？（可多选） 1.市级医院口2.县级医院口3.乡卫生院 口4.个体医生2 .是否曾被确诊为癫痫？ （1）确诊 （2）未确诊 （3）不知道 口调查医师：调查日期：年 月日