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大同市消费者协会食在大同金牌后4守创建申请表申报单位食品经营许可 证号（备案号）经营地址法定代表人 （负责人）联系电话食品安全 管理员联系电话餐饮服务 单位业态中型以上餐馆口；中央厨房和集体用餐配送单位口；餐饮类小经营店口；学校食堂、托幼机构食堂口；机关、企事业单位食堂口。申报星级三星口四星口五星口（一）必备项自评结果申 报 单 位 自 查 评 价 情 况依法持有有效证照达一年以上；按照经营项目范围 从事餐饮服务活动：近一年来没有违法违规行为。是口否口（二）综合项（100分）自评得分1.食品安全信息公示到位（10分）2.食品安全管理制度健全有效（10分）3.从业人员管理规范（10分）4.环境卫生控制到位（10分）5.设施设备维护管理良好（10分）6.食品原料采购管理规范（10分）7.食品制作加工过程管理良好（10分）8.餐饮具清洗消毒管理到位（10分）9.食品留样管理规范（10分）10.餐厨废弃物处置规范（10份）自评总分实地评审情况评审人员签字：年 月日相关行业组织推荐意见（盖章）年 月日属地市场监管局意见该单位依法持有有效证照达一年以上；按照经营项目范围从事餐 饮服务活动；近一年来没有违法违规行为。（盖章）年 月日属地消协推荐意见（盖章）年 月日市消费者协会审批意见（盖章）年 月日