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1、编号:河南省建筑装饰安全文明施工工地申报表工程名称: 申报单位: 申报日期:（单位盖章）河南省建筑装饰装修协会制专家组检查意见:组长签名：专家签名：年 月 日实际得分 安全文明施工 评审委员会意见:评委会主任签名：评委签名：月填表说明1 .本表填写后双面打印并单独成册；2 .工程名称、工程地址、施工单位名称应详细，填写全称;3 .建筑类型栏、申报项目栏请在括号中打勾选择；4 .申报表中意见、签名、盖章及时间必须全部填写，不得 空缺；5 .项目复查现场时该项目的持证项目经理、安全负责人须 到场，如发现项目挂靠、人员挂证行为，直接取消其申报资格;6 .安全管理检查评分表、文明施工检查评分表为协会专
2、家 填写；7 .专家复查整改意见由项目负责人签字确认。企业申报项目基本情况公司名称资质证书 等级及编号安全生产许 可证（编号）工程名称工程地址建筑类型公共装饰类（） 建筑幕墙类（） 成品住宅类（）建筑面积m2装饰面积m2装饰工程造价万元申报联系人联系电话企业安全生 产法人安全生产考核证书 编号（A证）项目负责人与施工合同对照安全生产考核证书 编号（B证）专职安全生 产管理人员安全生产考核证书 编号（C证）开工时间预计竣工 时间项目工程概况及特点:申报单位意见:负责人签名：（单位公章）年 月 日建设单位意见:负责人签名：（单位公章）年 月 日市装饰协会意见:负责人签名：（单位公章）年 月 日安全
3、管理检查评分表表一：现场安全管理项容分内安全管理检查标准1 .有无安全生产许可证，项目经理、专职安 全员有无安全生产考核合格证；（一票否 决）；2 .有无项目经理、技术负责人、安全责任人 制度;3 .有无安全生产组织机构和专职人员；4 .有无制订施工现场事故应急预案；5 .有无按规定编制专项施工方案；6 .施工现场三级安全教育是否到位；7 .有无安全技术交底或交底手续是否齐全；8 .有无进行班组安全活动，是否有记录活动 内容；9 .有无落实安全检查；10 .对事故隐患有无及时进行整改；11 .特种作业人员是否持证上岗；12 .现场是否有设置安全警示标志；13 .有无建立安全管理制度；14、有无
4、建立安全生产投入计划书；15、有无建立项目经理带班制度；16、办公、宿舍等人员密集场地防疫消毒记录。标准分值25小计25实得分值安全管理检查评分表表二：现场安全防护序号分项 内容检查标准标准 分值得值 为分1三宝 四口 五临 边1.使用的安全网、安全帽、安全带是否合格； 2.有无正确使用安全网、安全帽，安全带； 3.预留洞口、电梯井口、通道口、楼梯口 的防护是否符合要求；4 .楼面临边、屋面临边、阳台临边、升降 口临边、基坑临边的防护是否符合要求；5 .防护设施是否做到定型化、工具化；6 .设备防护棚等防护是否符合要求；7 .其他。152脚 手 架1 .脚手架搭设、拆除方案或者编制、审批是 否
5、符合要求；2 .脚手架是否按专项方案搭设，是否符合规 范；3 .连墙件、剪刀撑设置或构造是否符合要 求；4 .落地脚手架立杆基础是否符合要求；5 .脚手架有无验收手续；6 .超过一定规模、危险性较大的脚手架搭设 或拆除是否论证。153消防 防火1 .有无建立消防防火管理制度及消防管理 网络；2 .现场有无建立动火审批和动火监护制度；3 .消防器材布置有无平面布置图，现场器材 配置是否到位；4 .有无建立消防器材管理台帐；5 .施工现场是否严禁吸烟；6 .有无消防疏散配置制度。15小计45安全管理检查评分表表三：现场临时施工用电、施工机具序号分项 内容检查标准标准 分值得值 为分1临时施工用电1
6、 .现场临时用电设计方案或者变更方案的 编制、审批、批准和验收是否符合程序；2 .是否采用一级一闸一漏；3 .重复接地装置是否符合规范。有无按照规 定设置开关箱；4 .配电箱设置是否符合规范，电箱中低压电 器选用安装是否得当；5 .配电线路架设是否符合规范，照明设施是 否齐全，有无私拉乱接现象；6 .危险场合有无按规范要求使用安全电压；7 .是否存在用铜丝或其他金属材料代替熔 断丝；8 .有无建立临时用电台帐；9 .其他。152施工 机具1 .垂直运输设备装、拆有无方案，编制、审 核、批准、验收是否符合程序；2 .物料提升机是否经机械检测合格使用；3 .设备维护保养状况及是否有维修保养记 录；
7、4 .起重设备是否有限重或警示标识；5 .机械设备接零接地是否符合要求；6 .是否有吊篮安装（拆卸）专项施工方案，是 否有计算书？编制审批方案是否合规；7 .对于特殊的建筑结构和非标设计方案，吊 篮安装、拆卸专项施工方案是否经过专家评 审论证，并经施工总承包单位或使用单位、 监理单位审核。158 .是否签订吊篮租赁安全协议书，明确 相关各方安全职责；9 .电动吊篮整机是否为正规厂家合格产品； 10.吊篮悬挂机构安装固定是否正确，平衡 重块是否安装可靠，配重是否符合要求； 11.钢丝绳连接处的绳扣装夹是否正确； 12.吊篮使用前是否经静止荷载试验；13 .吊篮安全装置是否齐全；14 .吊篮是否设
8、置独立与悬吊平台的安全 绳；15 .作业人是否系安全带，且安全带系挂是 否正确；16 .吊篮操作人员是否经过培训合格，且取 得有效的证书；17 .是否明确吊篮现场维护保养专职人员， 是否有吊篮保养检查维护计划；18 .每次移位搭设完成后是否经验收合格； 吊篮是否有额定荷载限定标牌，施工荷载是 否超过设计规定。小计30安全管理检查评分表合计100文明施工检查评分表序号项容 二分内J检查标准标准 分值得值 实分1临 时 设 施1 .有无设置五牌一图标示；2 .办公生活区与作业区是否有明显划分；3 .仓库物料是否有序摆放，是否有专人值班；4 .是否独立设置宿舍，宿舍内是否乱拉乱接电线5 .卫生间是否干净整洁；6 .是否明确各区域卫生负责人，现场是否有焚烧 有毒有害物质现象；402场 容场 貌1 .施工现场的区域化管理是否合理；2 .现场易扬尘物是否有效遮蔽；3 .建筑、生活垃圾是否及时清理；4 .有无做到完工清理场地材料；5 .施工现场有无抽烟、随地大小便现象；6 .成品保护是否合理到位；7 .易燃易爆物品是否分类存放；8 .其他。403人 员 到 岗 情 况1 .该申报项目持证项目经理是否到场进行项目 汇报；2 .该申报项目持证安全员是否到场项目汇报。20合计100