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工程项目安全生产监督备案书填报单位（章）：填报时间:项目名称项目地址建设单位监理单位建设开工证编号施工面积建筑高度计划工期基础施工： 结构施工： 装饰施工：保险单编号是否有创优计 划计划时间是否列入集团重 点工程结构分包签约方 式计划施工人数劳务、专业分 包队伍情况名称施工范围甲方直接分包队 伍情况名称施工范围项目班子主要成员概况主要负责人姓名职称联系电话安全证书编号项目经理执行经理项目总工安全总监项目重大危险 因素清单危险因素项目有填（Y） 没有填（N）计 划 施工日期方案专家 论证时间基坑深度超过12米或基坑深度大于与地面 建筑物、构筑物间距的工程施工N地下暗挖工程穿过即有建筑物、构筑物、道 路、铁路、河道的工程施工N高度超过8米或跨度超过18米的模板工 程施工N跨度超过18米的钢结构吊装及钢结构施工 用承重脚手架施工业的工程N城市房屋拆除爆破工程施工N其它N大型机械使 用情况计划安全部门负责 人确认：项目主管经理确认：