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成都市互联网上网服务营业场所设立筹建现场勘验预约申请表申请日期：201年 月 日编号：201 拟筹建项目名称拟筹建地址拟任法定代表人拟任主要负责人拟设计算机台数经营面积m2联系人联系电话申请人意见根据互联网上网服务营业场所管理条例相关规定，本人（单 位）拟设立互联网上网服务营业场所，现申请对拟筹建场所进行现 场勘验。申请人： 年 月日现 场 勘 验 记 录经现场勘查，该场所位于,该场所建筑性质为,该场所实际经营面积平方米，周围200米可通行范围内（口是口否）有中学、小学。结论：经现场勘查，该场所（口是口否）适合筹建互联网上网服务营业场所。 现场勘验人员签字：2014年 月 日审批 部门 意见行政审批部门意见：行政审批部门负责人签字：2014年 月日