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离室申请表申 请 人姓名实 验 起止时间开始时间手机号结束时间工号/学号身份证号码（仅外院人员填）申请人员 类型本院口科 室： 外院口工作单位：学生口导师姓名： 导师电话：导师科室：注：请在相应的方框内打如为学生则需另填导师的姓名及电话。各平台离室 办理手续（本部分由 实验中心各 平台负责人 填写）细胞平台费用口 钥匙口 仪器及物品完好口样品及试剂已清理负责人：日期：分子平台费用口钥匙口 仪器完好口 物品完好口负责人：日期：光学平台费用口钥匙口 仪器完好口 物品完好口负责人：日期：精密仪器平台费用口钥匙口 仪器完好口 物品完好口负责人：日期：组化平台费用口钥匙口 仪器完好口 物品完好口负责人：日期：动物房费用口钥匙口仪器完好口 物品完好口负责人：日期：管理员门禁卡：已还口管理员签字：日期：费用：已结清口 欠费口管理员签字：日期：