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1、在建工程节后复工申请表项目名称建设单位施工单位监理单位危险源类型（起重机械、深基坑、 高支模等重大风险点）所在镇街工程进度自查内容自查情况人员到位履职情况（含管理人员、 特种作业人员、复工班组基本情况）是否建立建立健全的疫情防控管理 体系，是否制订疫情防控工作方案 （在申请复工时一并提交给工程监 督机构）按JGJ59-2011评分是否合格，符合 安全生产条件是否对工作场所进行全面卫生消 毒，是否组织开展宣传教育工作， 是否设置体温检测点及配备必要的 防护用品，是否做好工地食堂安全 卫生管理是否在施工现场实施全封闭管理， 是否建立实名制管理制度，是否落 实应急处置措施制定一套节后复产复 工方案按
2、照佛安 办（2020） 22号等文 件的要 求，落实 复工“三 个一”措 施情况开展一次全员安全生 产培训和宣传（是否在 宣传栏张贴疫情防控 宣传资料；是否通过多 种途径对从业人员宣 传疫情防控相关知识） 进行一次复产复工前 设施设备的全面检修 （人员进场前必须进 行体温检测及对工地 进行全面消毒杀菌）按照南建水函（2020） 7号等文件要求签订安全生产主体责任承诺 书并做好张贴公示项目五方责任主体已对项目施工现场开展安全生产、疫情监测和防控条件自查自建设单位意见：项目负责人签名及公章:勘察单位意见:设计单位意见:项目负责人签名及公 章：项目负责人签名及公 章：年 月日 施工单位意见：年 月日 监理单位意见：年 月日 工程监督机构意见：项目负责人签名及公 章：项目负责人签名及公 章：监督机构（公章）及 检查人员签名：纠，经有关负责人签字确认，已具备复工条件，现申请复工。年 月日年 月日年 月日注：1.本自查表格一式两份，经监督机构审核通过后，一份提交给监督机构存档, 一份由施工单位留置项目部备查。2 .以此表提交给工程监督机构的时间为申请复工时间。3 .如上级主管部门有新的复工要求时，以上级主管部门文件要求为准。