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1、护理个案病人入院护理评估单医院XXXXX院病人姓名 XX 病区一外三 床50住院号4XXXX一般资料性别一女.年龄55民族一汉一一职业工人婚姻状况已婚文化程度初中入院诊断一中状腺结节 入院日期2017年9月23日入院方式:团步行口扶行口轮椅口平车提供资料者:一患者本人主诉：摸到甲状腺有结节重要既往史：左手骨折过敏史:团无 口病家属史:因无 口有护理体检生命体征:T36.4C P地次/分R居次/分BP137/80mmHe体重65kq身高155cm神 志:四清 口嗜睡烦躁昏迷其他语言沟通:因正常口障碍活 动：因正常全瘫截瘫偏瘫口其他吞 咽：团正常困难视 力：13正常口近视口远视口失明其他听 力：因
2、正常口弱听失聪其他皮 肤:因完成不全整（部位及大小）引流管:因无 口有生活方式排尿方式:团自行留置导尿排便方式:团自行口造口（部位）吸烟：团无口偶尔 口经常饮酒:因无口偶饮 口经常自理能力：完全依赖协助自理进食口团行走口口团入厕团上下床口口因个人卫生口团资料收集日期 2017年9 月23日14 时学校 _xx健康医学院实习医院XXXX医院学生姓名_张怡婷_日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期焦虑恐惧：L对医院环境陌生2 .担心手术及治疗 效果有关患者入院第 一天熟悉环 境，认识床位 医生和床位 护士，能理解 手术中相关 注意事项并 积极面对手 术，能配合术 前护理。1 .加强与患
3、者的 沟通，取得患者的 信赖，鼓励患者说 出紧张的感受。2 .做好心理护理， 告知患者术前注 意事项。3 .满足患者的合 理要求，主动照顾 与帮助患者。4 .为患者创造安 静舒适的修养环 境。患者熟悉 环境，认识 床位医生 和床位护 士，情绪稳 定能配合 术前治疗 与护理。2017. 9.26知识缺乏：与缺少 疾病相关知识有关患者入院第 二天使病人 了解疾病相 关知识及其 治疗和护理 使其能配合 治疗。L评估患者对该 疾病的认识程度。 2.加强与患者及 家属的沟通和交 流，了解患者的认 识误区并加以纠 正。3.针对患者个体 情况向患者及家 属讲解疾病相关 知识。患者掌握 了对疾病 的相关知 识
4、。患者于今日在全麻 下行右甲状腺腺叶 切除术。疼痛：与手术切口 有关患者术后当 天疼痛缓解。L观察疼痛性质、 程度、频率，按要 求进行疼痛评估， 予以心理安慰。2 .定时测量生命 体征，观察病情。 术后生命体征平 稳取半坐卧位，利 于引流。3 .保持病室的安 静给予患者提供 一个良好的休息 环境。4 .遵医嘱合理使 用止痛剂。切口疼痛 缓解。日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期5 .术后12天内给 予流质饮食，嘱患 者避免辛辣刺激 过热食物。部分自理受限：与 术后限制卧床及置 管有关患者术后三 天能恢复部 分自理能力。1 .妥善固定引流 管和引流袋，留取 适当的长度便于 患者活动
5、。2 .告知患者引流 的重要性,避免牵 拉引流管。坐起或离床活动 时，需保持引流通 畅,取下固定引流 袋的别针，引流袋 位置低于切口。患者了解 引流的重 要性及引 流袋固定 方法。知识缺乏：与缺少 术后相关护理知识 及注意事项有关患者掌握术 后护理要点 及注意事项， 并能进行自 我护理和照 顾。1 .告知患者及家 属观察切口有无 渗血、渗液及潮湿 情况，有异常及时 通知医生。2 .嘱患者勿触摸 伤口。3 .知识讲解：术后 康复知识和预防 复发的知识。术后13天 患者及家 属能正确 说出甲状 腺的术后 康复知识 和注意事 项。清理呼吸道低效患者保持有 效清理呼吸 道形态。1 .术后给予氧气 湿化
6、瓶减少分泌 物,保持呼吸道通 畅。2 .指导有效咳 嗽:深呼吸几次再 把气管深处的痰 咳出。患者未发 生呼吸困 难，窒息等 情况。日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期潜在并发症：术后每小时监测1、出血血压、脉搏、呼吸 及手术切口渗血 情况，以防止低血 容量性休克。观察 引流液色、质、量， 观察有无明显三 凹征，有的话告知 医生及时处理。2、呼吸困难、窒息严密观察患者有 无颈部压迫感，呼 吸困难，心率加快 等反应，一经发现 马上报告医生，床 头应备有气管切 开包、无菌手套和 吸引器以备急用。3、喉返神经损伤向患者解释嘶哑患者术后的原因，患者清醒无并发症后鼓励患者发声， 以早期判断有无 神经损伤,遵医嘱 给予药物、理疗等 治疗。发生。4、喉上神经损伤告知患者及家属 协助患者坐起进 食或进半流质食 物,进食速度不宜 过快。5、手足抽搐限制进食高磷食 物,抽搐发作时静 脉注射葡萄糖酸 钙。6、甲状腺危象若患者出现甲状 腺危象，应立即处 理，口服碘化钾溶 液，用退热、冬眠 药或物理降温等 综合措施,尽量保 持患者体温在37 度左右，给予吸患者于9 月29日 康复出 院。氧，减轻组织缺 氧。1、饮食指导：补充 蛋白质和维生素， 少吃刺激性强的辛 辣食物，少吃喋吟 高的食物，不要抽 烟喝酒。2、休息与运动：保 证充足的睡眠，不 要熬夜，平时要多 锻炼但也不要过 度。