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1、-.-.word.zl.股骨干骨折 一、查房医嘱 概述 股骨干骨折系指小粗隆下 2 5cm 至股骨髁上 2 5cm 的股骨骨折，占全身骨折的 4%6%，男性多于女性，约 2.8：1。10 岁以下儿童占多数，约为总数的 1 2。由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。入院评估 一、病史询问要点 受伤机制：股骨干骨折多由强大暴力所造成，一局部骨折由间接暴力所致。主要是直接外力。二、体格检查要点 1.大腿伤处出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，下肢活动障碍。2检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。3
2、X 线检查可确定骨折的类型、移位方向。三、分析门、急诊资料 通常根据病史、病症、体征和 X 线表现不难确诊。四、继续检查工程 为明确血管损伤有时血管造影检查。五、门诊医嘱示范-.-.word.zl.对于疑心骨折的病人 拍摄股骨正侧位 X 线片。对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人 1下肢持续牵引。2对症止痛 非甾体类药物。3随访 固定 6 8 周，定期拍片复查，确保骨折位置满意。病情分析 一、初步诊断 外伤史；患侧局部肿胀、畸形、压痛，可触及骨折端；X 线可发现骨折线即可确定诊断。二、鉴别诊断 病理性骨折 多为骨囊肿或骨转移癌所致。X 线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨折
3、，可以进一步行全身骨扫描除外其他部位的骨转移灶。三、临床分期或分型 股骨干骨折可分为上 1/3、中 1/3 和下 1/3 骨折。股骨干上 1/3 骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段那么向后上、内移位。股骨干中 1 3 骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，假设骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折儿童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部 现假关节活动骨摩擦感
4、骨传导音减弱或消失线检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨-.-.word.zl.向外成角。股骨干下 1 3 骨折时，由于膝前方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。治疗方案 一、治疗原那么 根据病人的骨折特点和类
5、型选择不同的治疗方法，以手术治疗为主。二、治疗方法 1保守治疗 移位不明显的简单骨折，持续下肢牵引。2.手术治疗 1适应证与禁忌证 适应证：牵引失败。软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。骨折畸形愈合或不愈合者。禁忌证：局部或全身感染、重要器官脏器功能差不能耐受手术等。2)术前准备全身准备及专科准备 完善术前常规检企，包括对病人心、脑、肺、肾等多脏器评估。3)手术入路及特点 股骨上 1/3 或中上 1/3 骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点 股骨中 1 3 或中下 1/3 骨折，传统
6、方法是采用 6 8 孔接骨板儿童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部 现假关节活动骨摩擦感骨传导音减弱或消失线检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围
7、有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨-.-.word.zl.螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板固定或倒打髓内钉内固定。4)注意要点 注意复位巾要纠正旋转移位，恢复下肢力线。术中要尽量减少软组织的剥离。5术前准备 备皮，术前 30min 麻醉准备期给予抗生素。三、术前医嘱示范 一长期医嘱 骨科护理常规 二级护理 安康教育 普通饮食 二临时医嘱 血常规十血型 尿常规 凝血四项 生化 C21 乙肝两对半 丙肝抗体 艾滋病病毒抗体 梅毒抗体 儿童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一
8、病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部 现假关节活动骨摩擦感骨传导音减弱或消失线检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨-.-.word.zl.申请心电图检查 申请 X 线检查 胸部正位平片十股骨正、侧位 与家属谈话并签字 术前医嘱 明日上午在硬膜外麻醉下行
9、患侧股骨干骨折切开 闭合 复位内固定术 术前禁食水 备皮 尿管明晨术前 地西泮 5mg 术前晚口服 抗生素皮试 术后观察及处理 一、一般处理 1监测生命体征 2平卧位 3饮食和输液 术后 6h 可以进食。4抗感染 抗生素预防感染。二、并发症的预防及处理 注意观察肢体远端感觉和血运，及时处理血管神经损伤。三、术后医嘱示范 一术后当日长期医嘱 骨科护理常规 儿童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部 现假关节活动骨摩擦感骨传导音减弱或消失线
10、检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨-.-.word.zl.一级护理 禁食水 6h 后普食 记尿量 二术后当日临时医嘱 心电监护 6h多功能监护仪 氧气吸入 6h管道氧 抗生素治疗 复方乳酸林格液 500ml iv gtt 生理盐水 500ml+维生素 C 2 O iv
11、 gtt 血常规 ST9 必要时输血 三术后第一天长期医嘱 骨科护理常规 二级护理 普食 四术后第一天临时医嘱 血常规 ST9 出院小结 一、预后 XX手术效果良好，目前恢复良好，已经不持重活动。儿童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部 现假关节活动骨摩擦感骨传导音减弱或消失线检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄
12、股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨-.-.word.zl.二、后续治疗 继续功能康复训练，术后 1 个月门诊随访拍片复查。三、出院当天医嘱示范 1.长期医嘱：二级护理 普食 2.临时医嘱：拆线 换药 明日出院 出院带药 病例教学 病历摘要 男，48 岁，因左下肢外伤伴疼痛 1 h 入院。查体：左大腿中下段疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑。左下肢远端皮肤苍白，动脉搏动弱。X 线片示：左股骨干下 1/3 骨折，断端移位。问题 1可能发
13、生哪些合并损伤？2各段股骨干骨折的移位方向？答案 1.学习目的 熟悉股骨干骨折常见合并损伤。股骨干下 1 3 骨折时，由于膝前方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨儿童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部 现假关节活动骨摩擦感骨传导音减弱或消失线检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤
14、史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨-.-.word.zl.折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，从而造成肢体远端血运差。2.学习目的 学习股骨干不同部位骨折的特点。股骨干骨折可分为上 1/3、中 l/3 和下 1/3 骨折。股骨干上 1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生 屈曲、外展及外旋移位；远骨折段那么向后上、内移位。股股骨干中1/3 骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，假设骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的
15、作用，骨折向外成角。股骨干下 1/3 骨折时，由于膝前方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。刁乃成 二、出院指导 股骨颈骨折是老年创伤中的一种常见病。青壮年发生股骨颈骨折，多由于严重损伤所致。老年人发生股骨颈骨折多因骨质疏松所致，但应注意稳定性骨折的病人依然可以行走。股骨颈骨折的治疗应根据骨折的性质、部位、年龄和并发症的不同，分别采用手术治疗和非手术治疗。股骨颈骨折仍存在股骨头缺血性坏死或骨不愈合两大难题，需进一步手术治疗。老年尤其是高龄老人股骨颈骨折的死亡率为 1%-2%，主要死因是骨折引起的并发症，如心、脑血管意外及肺部感染等。儿
16、童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部 现假关节活动骨摩擦感骨传导音减弱或消失线检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心
17、病理性骨-.-.word.zl.出院后应在家休息还是可以工作 股骨颈骨折愈合较慢，平均为 5 6 个月，判定骨折愈合于否不得少于 1 年。股骨颈骨折的青壮年多采用手术治疗，如果 X 光片显示骨折线消失，骨性愈合，一般在 6 个月后，可恢复正常工作，以患肢不感到疼痛为原那么，逐渐增加工作量，但 1 年内应防止参加重体力劳动。股骨颈骨折的老年人，根据手术和非手术治疗的不同，1 5个月后可持助步器下床，从患肢不负重逐渐过渡到负重行走，6 个月后持手杖行走，增加步行距离，逐渐恢复日常生活并参加社会活动。恢复期的病人假设发现患肢肿胀或疼痛加重，应卧床休息，及时到医院就诊检查。出院后如何用药 股骨颈骨折的
18、青壮年，出院后一般不需服药。确需用药者早期可遵医嘱服用活血化瘀、促进舒质愈合的中成药。股骨颈骨折的老年人多因骨质疏松所致，需治疗骨质疏，防止再次发生骨折。常用药物有：盖天力、钙尔奇 D、乐力胶囊等钙制剂；降钙素，如依降钙素、密钙息、益钙宁针剂等钙代谢调节剂；固邦、福善美等阿仑膦酸钠或利塞膦酸盐类。以上药物应根据病人骨质疏松的程度和病八的个体差异决定疗程。病人如患有其他疾病，可继续月眼用相关药物。儿童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部
19、 现假关节活动骨摩擦感骨传导音减弱或消失线检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨-.-.word.zl.出院后是否需要复查 股骨颈骨折的老年人愈合较慢，易骨不愈合，股骨头缺血性坏死的发生率高达 20%-40%，病人出院后应定期复查。一般应每 3个月摄片复查 1 次，持续
20、1 年。1 年后，半年复查 1 次。2 年后，应每年复查 1 次，共持续 5 年。大多数股骨头缺血性坏死发生开骨折后 2 年内。假设新近股骨颈骨折采用人工股骨头置换或全髋关节置换，复查持续时间应该更长。假设出现患髋疼痛，应及时去医院复查，以了解有无慢性感染或假体松动。一般护理与自救 出院后应继续卧硬板床或硬棕绷床，不宜卧软床，保持髋关节伸直位。病人在未确定骨性愈合前，应保持患肢外展 30，不宣内收、内旋位，勿将患肢穿插置放于健侧肢体。仰卧位时，可在双下肢膝关节之间放一枕头，以防入睡时患肢内收、穿插。穿袜时，不可保持平时的屈髋、屈膝、内收、外旋下肢的穿袜动作，而应外展、内旋患肢。病人下地行走前有
21、适应过程，需要注意以下几点：1.可先在床边坐起，无头晕或特殊不适后才能下地站立，适应儿童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部 现假关节活动骨摩擦感骨传导音减弱或消失线检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊
22、断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨-.-.word.zl.人体直立体位及健侧下肢站立时腿部发抖、关节发软消失后，才可以开步行走，患肢暂时不能着地。2下地锻炼时注意平安，行走时将一皮带系于病人腰部，另一人在病人后面抓住皮带，可起到保护作用。切莫扶病人上臂，以免阻碍病人行动，增加负担。病人在恢复期数月至 5 年内，如出现并发症，应到医院进展检查。饮食与营养 股骨颈骨折可能出现的并发症 股骨颈骨折不愈合：患髋疼痛。患肢无力、不敢负重。患肢短缩、旋转受限。股骨头缺血性坏死：早期无病症。突然髋部疼痛，活动后加重。髋关节屈伸活动受限。患肢进展性短
23、缩跛行，患肢肌肉逐渐萎缩。儿童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部 现假关节活动骨摩擦感骨传导音减弱或消失线检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围有
24、溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨-.-.word.zl.无需忌食，应尽量食用高蛋白、高碳水化合物、高纤维素和高钙食物。尽量少进高脂肪食物，防止体重增加而并发其他疾病。生活起居与情绪 保持心情舒畅，相信自己的努力能够到达康复的理想目标。尽量自理自己的生活，增加生活的信心和勇气。家庭成员应给予病人各方面的关心和保护，营造一个温馨的康复环境。老年人完全自行徒步行走时，旁边一定要有专人看护，防止因体力不支而发生意外。休息与锻炼 股骨颈骨折的康复锻炼是促进骨折愈合、恢复功能的关键之举。常见的床上锻炼和下地行走锻炼，是病人在出院前就能获得的感性知识，出院后可按方案、有步骤地进展康复锻炼。但要掌握分寸，
25、不宜过急，防止发生意外。加强患肢功能的锻炼。伸膝，抬高患肢，维持 1 2 分钟，放下，再抬高，不断提高股四头肌肌力，同时进展股四头肌等长收缩，加强踝关节背伸、跖屈运动和膝关节屈曲运动。以上运动要双下肢交替进展，每天坚持 3 4 次，每次不得少于 20 分钟，运动量可逐渐增加。儿童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部 现假关节活动骨摩擦感骨传导音减弱或消失线检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊
26、四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨-.-.word.zl.手术者术后 2 4 天，非手术者 3 5 个月，患者不得下地行走，可持双拐或助步器。老年病人最好使用助步器，不致因双上肢力量减弱而再次跌伤。双拐或助步器向前一步，健侧下肢移动，患肢跟上。骨愈合后可弃拐负重行走。人工股骨头置换或全髋关节置换术者，可在术后 1 周开场下地活动。患肢负重练习，力
27、量从 2 千克开场，逐渐增加，千万不可过早负重。持拐平地行走平稳后，开场练习上、下楼梯。上楼梯时一手扶住楼梯扶手，另一手持拐杖，拐杖先上，次健肢，后患肢。随着肌力恢复和步态平稳，逐渐弃去助步器或拐杖，用手杖替代，最后全弃去，徒步行走。老年病人如患有心、脑血管疾病，锻炼时要注意量和力，运动量要逐渐增加，不要急于求成。儿童占多数约为总数的由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止入院评估一病史询问要点受伤机制股骨干骨折多由强大暴力所造成一局部 现假关节活动骨摩擦感骨传导音减弱或消失线检查可确定骨折的类型移位方向三分析门急诊资料通常根据病史病症体征和线表现不难确诊四继续检查工程为明确血管损伤有时血管造影检查五门诊医嘱示范对于疑心骨折的病人拍摄股 查确保骨折位置满意病情分析一初步诊断外伤史患侧局部肿胀畸形压痛可触及骨折端线可发现骨折线即可确定诊断二鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨