《NCCN 肿瘤临床实践指南-霍奇金淋巴瘤2020V2正式版.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《NCCN 肿瘤临床实践指南-霍奇金淋巴瘤2020V2正式版.ppt（54页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、NCCN 肿瘤临床实践指南（NCCN 指南）霍奇金淋巴瘤版本 2.2020 2020 年 4 月 17 日NCCN.org由于译者水平有限，虽然仔细校对，难免存在错漏，仅供谨慎参考。继续NCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma(Age 18 years)NCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion治疗完成后的随访和晚期效应监测5 年后的随访和监测bbb、ccc 临时医疗保健：每年一次 年血压，积极管理心血管危险因素。肺炎球菌、脑膜炎球菌和 b 型流感嗜血杆菌在 5-7 年后复种，如果患者接受
2、了脾脏 RT 或既往治疗脾切除术（根据 CDC 建议）。根据临床指征每年接种流感疫苗和其他疫苗（参见 NCCN 生存率指南）.心血管症状可能在年轻时出现。治疗完成后，考虑每 10 年进行一次应力试验/ECHO。如果进行颈部照射，考虑每隔 10 年进行一次颈动脉超声检查。实验室研究：CBC、血小板、每年化学特征 如果 RT 至颈部，至少每年进行一次 TSH 一年两次脂质 年空腹血糖 年度乳腺筛查：治疗后 8-10 年开始，或在 40 岁时开始，以先发生者为准，如果是胸部或腋窝放疗。NCCN 霍奇金淋巴瘤指南小组建议，对于 10-30 岁接受胸部照射的女性，除乳腺 x 射线摄影外，还应进行乳腺 M
3、RI 检查，这与美国癌症协会(ACS)指南一致。考虑转诊至乳腺专家。根据以下标准，对宫颈癌、结直肠癌、子宫内膜癌、肺癌和前列腺癌进行其他常规监测检查 NCCN 指南检测、预防和风险降低n 和 ACS 癌症筛查指南.咨询：生殖、卫生习惯、心理社会、心血管、乳房自检和皮肤癌风险。治疗总结和转移至 PCP 的考虑。考虑转诊至生存诊所。根据临床指征筛查继发性癌症（参见 NCCN 生存率指南）.Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials:NCCN believes that the
4、 best management of any patient with cancer is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma(Age 18 years)NCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussionFDG-PET/CT 的原理技术 对于在霍奇金淋巴瘤分期或缓解评估背景下进行的 FDG-PET/CT，应根据美国放射学会(ACR)实践
5、参数指南获得图像采集1 或核医学和分子成像学会(SNMMI)，采用欧洲核医学协会(EANM)肿瘤成像程序指南：2.0 版（在美国使用“SUV max”作为定量测量除外）。2 在这些参数之外获得的 FDG-PET/CT 扫描（例如在过时的移动断层扫描仪中）可能导致假阴性和假阳性检测，并导致不适当的患者管理。在这些情况下，应考虑在可接受的 PET/CT 断层上重复研究。定时 淋巴瘤患者的初始分期 FDG-PET/CT 应在治疗开始前 1 个月内获得。如果预期放射治疗可能是初始治疗的一部分，则初始研究应包括对比增强诊断 CT。解释1 2 面板支持 ACR 和 SNMMI PET/CT 判读建议，包括
6、 PET/CT 检查的要求应在具有以下资质的医生的监督和解释下进行：放射学或诊断放射学、核放射学或核医学委员会认证OR 除了 1000 小时的普通核医学临床培训、20 小时的 PET 继续医学教育(CME)和过去 3 年内至少 150 次肿瘤 PET/CT 检查解读或多次读片外，还完成了正式的 ACGME 批准的普通核医学项目。1 继续经验/教育应包括在 3 年内至少对 150 次 PET/CT 检查进行解释（可多次读取），并在之前 3 年内完成 150 小时（包括 1 类 CME 的 75 小时），与医生的实践模式相关，包括 PET 成像。1 判读放射科或核医学医师应接受过充分的培训并具有判
7、读淋巴瘤患者 PET/CT 的 CME/经验，包括使用 Deauville 5 分评分系统。用于定义反应的任何 PET/CT 检查的最终报告应包括 Deauville 5 分量表评分。对于最初未经合格人员解释的扫描，鼓励第二意见/通读。1 美国放射学会。肿瘤中进行 FDG-PET/CT 的 ACR-SPR 实践参数。2016 年。网址：https:/www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/FDG-PET-CT.pdf？la=en。访问日期：2020 年 1 月 24 日。2 Boellaard R、Delgado-Bolton R、O
8、yen WJG 等人FDG PET/CT：肿瘤成像 EANM 程序指南：版本 2.0.Eur JNucl Med Mol imaging,2015;42:328-354。Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials:NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especi
9、ally encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma(Age 18 years)NCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussionIII 期类 HODGKIN 淋巴瘤的不可接受风险因素风险因素年龄GHSG EORTC50NCCN组织学ESR 和 B 症状纵隔肿块淋巴结部位数量E 病变 50（如 A）；30（如 B）50（如 A）；30（如 B）50 或任何 B 症状MMR 0.332*MTR 0.353*MMR 0.333任何体积较大 10 cmGHSG=德国霍奇金研究组 EO
10、RTC=欧洲癌症的研究与治疗MMR=纵隔质量比、肿块最大宽度/胸内最大直径 MTR=纵隔胸廓比、纵隔肿块最大宽度/胸内T5-6 处直径淋巴结区域的定义*Ann Arbor EORTC GHSG右侧颈椎/SCLR ICL/欧佩克右腋下国际预后评分(IPS)1 分/因素（晚期疾病）白蛋白 4 g/dL左侧颈椎/SCLL ICL/欧佩克左侧腋窝纵隔 血红蛋白 10.5 g/dL 男 年龄45 岁 IV 期疾病 白细胞增多（白细胞计数至少 15,000/mm）3)淋巴细胞减少（淋巴细胞计数小于白细胞计数的 8%，和/或淋巴细胞计数小于 600/mm）3)右肺门左肺门总计 9 5 5 来自：Hasenc
11、lever D,Diehl V.Aprognostic score for advanced Hodgkinsdisease:International prognostic Factors Project on advanced Hodgkinsdisease.N Engl JMed 1998;339:1506-1514.版权所有 1998 马萨诸塞州医*请注意，EORTC 包括锁骨下/胸肌下区域和腋窝，而 GHSG 包括颈部。EORTC 和 GHSG 均将纵隔和双侧肺门合并为单一区域。Note:All recommendations are category 2A unless other
12、wise indicated.Clinical Trials:NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma(Age 18 years)NCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion全身治疗原理主要全身治疗方案
13、典型霍奇金淋巴瘤 NCCN 成员机构最常用的化疗变体包括 ABVD 和 Stanford V。ABVD 不推荐常规使用生长因子。白细胞减少不是延迟治疗或降低剂量强度的因素（递增的 BEACOPP 除外）。a环磷酰胺可作为氮芥的替代品。HODG-CNCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma(Age 18 years)NCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion全身治疗原理主要全身治疗方案结节性淋巴细胞为主的霍奇金淋巴瘤 NCCN 成员机构用于 NLPHL 的最常见化疗如下所示。bb正在进行的临床
14、试验将有助于明确观察等待策略或全身治疗，包括蒽环类药物（表柔比星或多柔比星）、博来霉素和基于长春碱的化疗或基于抗体的方法在这些患者治疗中的作用。Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials:NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especially encourag
15、ed.HODG-CNCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma(Age 18 years)NCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion全身性治疗复发或难治性疾病的原理复发性/难治性疾病二线治疗选择c（按字 后续选项c,d（按字母顺母顺序排列）序排列）维布妥昔单抗1 维布妥昔单抗+苯达莫司汀 维布妥昔单抗+nivolumab DHAP（地塞米松、顺铂、大剂量阿糖胞苷）4,5 ESHAP（依托泊苷、甲泼尼龙、大剂量阿糖胞苷、顺铂）6,7,8 吉西他滨/苯达莫司汀/长春瑞滨 GVD（吉西他滨、长春瑞滨
16、、多柔比星脂质体）ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）IGEV（异环磷酰胺、吉西他滨、长春瑞滨）12 苯达莫司汀13氯己定23 苯达莫司汀+卡铂+依托泊苷14 C-MOPP（环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）15 依维莫司16,17 GCD（吉西他滨、卡铂、地塞米松）GEMOX（吉西他滨、奥沙利铂）189 19 来那度胺10 20 MINE（依托泊苷、异环磷酰胺、美司钠、米托蒽醌）Mini-BEAM（卡莫司汀、阿糖胞苷、依托泊苷、美法仑）尼鲁单抗23,24（参见以下适应症）5,11 21,22 帕博利珠单抗25（参见以下适应症）NLPHLc R（利妥昔单抗）+DHAP4,56,7,8 R+
17、ESHAP5,11 R+ICE R+IGEV12复发性/难治性 CHL 检查点抑制剂(CPI)的一般指南e,f CPI 推荐用于自体 HSCT 维布妥昔单抗后复发或进展的任何 CHL 患者。CPI 也是基于共病或二线化疗失败而不适合移植的复发性/难治性 CHL 患者的一种选择。同种异体移植后，患者可接受 nivolumab 或 pembrolizumab。关于异基因移植后使用 CPI 的数据有限；异基因移植前应慎用 CPI，因为会增加 GVHD（移植物抗宿主病）和其他免疫并发症的风险。c选择取决于既往治疗和既往毒性。无首选二线或后续治疗选择。d后续全身治疗选择包括既往未使用的二线治疗选择。e国
18、立卫生研究院。Nivolumab 药品说明书。网址：https:/dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm？setid=f570b9c4-6846-4de2-abfa-4d0a4ae4e394。访问日期：2017 年 12 月 20 日。f国立卫生研究院。Pembrolizumab 包装说明书。网址：https:/dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm？setid=9333c79b-d487-4538-a9f0-71b91a02b287。访问日期：2017 年 12 月 20 日。参考文献HODG-CNC
19、CN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma(Age 18 years)NCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion辐射治疗原理体积 建议将 ISRT 作为霍奇金淋巴瘤的合适领域。ISRT 计划需要现代基于 CT 的模拟和治疗计划能力。结合其他现代成像（如 PET 和 MRI）通常可增强治疗体积确定。ISRT 靶向最初累及淋巴结的部位。体积包括化疗或手术前的原始或疑似疾病程度。然而，当化疗后淋巴结肿大消退时，它可保留邻近未受累的器官（例如肺、骨、肌肉、肾）。化疗前或活检前大体肿瘤体积(GTV)为确定
20、临床靶区(CTV)提供依据。对可疑亚临床疾病的关注和原始成像准确性或定位的不确定性可能导致 CTV 扩大，并使用临床判断单独确定。对于 NLPHL，通常仅采用 RT 治疗，治疗应超出 PET 阳性或 CT 增大的淋巴结。单独采用 RT 治疗 NLPHL 的 CTV 定义将大于疾病分布相似的 CHL 所采用的 CTV 定义采用综合治疗。通过 4D-CT 或 x 线透视（内部靶区，ITV）确定的呼吸引起的靶区可能移动也应影响最终 CTV。计划靶区(PTV)是 CTV 的额外扩展，仅考虑了摆位变化，可能因临床试验机构和固定技术。参见 ICRU 定义：Gregoire V、Mackie TR。调强辐射
21、中剂量处方、报告和记录的最新技术水平治疗（ICRU 报告编号 83）。Cancer Radiother 2011;15:555-559.应概述 OAR，以优化治疗计划决策。治疗计划的设计可采用常规、3-D 适形、质子治疗或 IMRT 技术，采用覆盖和正常组织避免的临床治疗计划考虑。结外病变的治疗是个体化的，但 GTV/CTV/PTV 定义的类似原则应适用于淋巴结疾病。胸壁扩展-应努力纳入初始胸壁扩展至确定剂量的区域。肺受累-从纵隔或肺门疾病扩展到肺的区域可以使用较低剂量(15 Gy)治疗，除非相对体积较小，在这种情况下可以使用较高剂量。仔细考虑部分肺耐受至关重要。肺结节性疾病通常不在化疗后治疗
22、，除非存在残留病变。GTV 中不包括胸腔积液或心包积液。考虑到心脏疾病，结节性心包受累可能包括在内耐受性。骨-骨病区域可采用 CTV 扩张治疗，超出成像定义的 GTV。存在椎体体病，一般治全椎。参考文献HODG-DNCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma(Age 18 years)NCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussionPET 5 点量表（默认标准）评分1PET/CT 扫描结果无吸收2 摄取 纵隔3 摄取 纵隔但 肝脏4 摄取中度高于肝脏摄取显著高于肝脏和/或新病灶5新的摄取区域不太可能
23、与淋巴瘤相关X获得 Springer International Publishing 的友好许可：Barrington SF,Mikhaeel NG,Kostakoglu L,et al.影像学在淋巴瘤分期和疗效评估中的作用：国际恶性淋巴瘤会议影像学工作组的共识J Clin Oncol 2014;32(27):3048-3058.注：除非另有说明，否则所有建议均为 2A 类。临床试验：NCCN 认为任何癌症患者的最佳管理都在临床试验中。特别鼓励参加临床试验。NCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin LymphomaNCCN Guidelines IndexT
24、able of ContentsDiscussionHODGKIN 淋巴瘤分期1表 1霍奇金病分期的定义2阶段 I 单个淋巴结区域受累(I)或单个淋巴结外器官或部位局部受累（IE).II 期膈肌同侧两个或多个淋巴结区域受累()或单个相关淋巴结外器官或部位及其区域淋巴结局部受累，伴或不伴膈肌同侧其他淋巴结区域受累（E).注：受累淋巴结区域的数量可用下标表示（如 II3).III 期膈肌两侧淋巴结区受累()，也可伴有相关淋巴结外器官或部位的局限性受累(e)，脾脏受累（S）或两者兼而有之（E+S).IV 期一个或多个淋巴结外器官播散性（多灶性）受累，伴或不伴相关淋巴结受累，或孤立的淋巴结外器官受累伴
25、远处（非区域）淋巴结受累。A 不存在全身症状B 不明原因的发热 38；盗汗；或体重减轻 体重的 10%（诊断前 6 个月内）经美国癌症研究协会许可改编：Carbone PP,Kaplan HS,Musshoff K,et al.霍奇金病分期分类委员会的报告。Cancer Res 1971;31(11):1860-1861.1 有关霍奇金淋巴瘤分期的更多信息，请参见：Cheson BD,Fisher RI,Barrington SF,et al.霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的初始评估、分期和缓解评估的建议：Lugano 分类。JClin Oncol 2014;32:3059-3068.2PET 扫描可
26、用于 III 期疾病的分期上调。如果在已确定的疾病之外存在 PET 阳性，建议进行进一步的临床研究以确认或反驳该观察结果。HIV 感染患者的 PET 扫描通常呈阳性，即使没有霍奇金淋巴瘤。NCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin LymphomaNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussionNCCN 证据和共识分类1 类 基于高水平证据，NCCN 一致认为干预是适当的。基于较低水平的证据，NCCN 一致认为干预是适当的。基于较低水平的证据，NCCN 一致认为干预是适当的。基于任何证据等级，NCCN 对干预是否适
27、当存在重大分歧。2A 类2B 类类别 3除非另有说明，否则所有建议均为 2A 类。NCCN 偏好类别基于优越的有效性、安全性和证据；以及适当时的可负担性的干预措施。首选干预其他推荐干预 其他干预措施可能在某种程度上不太有效、毒性更大，或基于不太成熟的数据；或相似结局的可负担性显著更低。在某些情况下有用可用于选定患者人群的其他干预措施（根据建议定义）。认为所有建议均适当。NCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma概述NCCN 指南讨论了 CHL 和 NLPHL 患者的临床管理，重点关注 18 岁及以上无严重并发疾病的成人患者。该指南未涉及儿科患者
28、或具有异常情况（如HIV 阳性或妊娠）的 HL。老年患者和有伴随疾病的患者可能需要个体化治疗。与 NCCN 理念一致，始终鼓励参与临床试验。霍奇金淋巴瘤(HL)是一种不常见的累及淋巴结和淋巴系统的恶性肿瘤。大多数患者在 15 至 30 岁之间确诊，随后在 55 岁或 55 岁以上的成人中出现另一个高峰。2020 年，在美国估计将有 8480 人被诊断为 HL，970 人将死于该病。1 WHO 分类将 HL 分为 2 个主要类型：经典霍奇金淋巴瘤(CHL)和结节性淋巴细胞为主的霍奇金淋巴瘤(NLPHL)。2 在西方国家，CHL 占所有 HL 的 95%，NLPHL 占 5%。文献检索标准和指南更
29、新方法在本版 NCCN 指南更新之前 对于霍奇金淋巴瘤，进行了 PubMed 数据库的电子检索，以获得自上次指南更新以来霍奇金淋巴瘤的关键文献，使用以下检索词：霍奇金淋巴瘤、经典霍奇金淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型、早期、晚期、成像、PET、正电子发射断层扫描、反应评估、Deauville、治疗、晚期效应、随访和监测。选择 PubMed 数据库的原因是其仍然是医学文献和索引同行评审生物医学文献中使用最广泛的资源。3CHL 分为 4 个亚型：结节硬化型 CHL；混合细胞型 CHL；淋巴细胞耗竭型 CHL；富含淋巴细胞型 CHL。CHL 的特征是在炎症背景下存在 Reed-Sternberg 细胞，
30、而 NLPHL 缺乏 Reed-Sternberg 细胞，但其特征是存在淋巴细胞为主的细胞，有时称为爆米花细胞.在过去的几十年中，HL 患者的治疗取得了显著进展；目前至少 80%的患者可以治愈。更有效的治疗方案的出现提高了 5 年生存率，在过去的 40年中，这在任何其他癌症中都是无法比拟的。每例新诊断的 HL 患者通过适当的治疗治愈的可能性极大。事实上，HL 的治愈率显著增加，以至于最重要的治疗考虑通常与长期毒性相关，尤其是对于早期或中期疾病患者。临床试验仍然强调提高晚期疾病患者的治愈率，但治疗的潜在长期效果仍然是一个重要的考虑因素。通过选择以英文发表的人体研究，缩小了检索结果的范围。结果局限
31、于以下文章类型：临床试验，II 期；临床试验，III 期；临床试验，IV 期；指南；随机对照试验；荟萃分析；系统综述和验证研究。来自关键 PubMed 文章的数据以及被认为与这些指南相关并由专家小组讨论的其他来源的文章已被纳入该版本的讨论部分（例如，打印前的电子出版物、会议摘要）。缺乏高级别证据的建议是基于小组对较低级别证据和专家意见的审查。根据 NCCN 类别NCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma证据和共识，除非另有说明，所有概述的 NCCN 建议均被视为 2A 类。NCCN 指南开发和更新的完整详情可参见www.nccn.org.在这种
32、情况下，任何 MTR 大于 0.35 的肿块被定义为巨块型疾病。这是欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)使用的定义。早期不利因素主要基于 EORTC、GHSG 和加拿大国家癌症研究所(NCIC)进行的临床试验中不良预后组定义的复合因素。8,9 值得注意的是，结区域根据 GHSG 和 EORTC 的定义，与 Ann Arbor 不同研究中心。两个研究组均将纵隔和双侧肺门捆绑为单一区域。GHSG 将胸肌下与锁骨上或颈部结合，而 EORTC 将胸肌下与腋窝结合为一个区域。-期疾病的 NCCN和 EORTC 不利因素包括巨大纵隔疾病（分别为 MMR 0.33 和 MTR 0.35）或巨大疾病 10 c
33、m、B 症状、ESR50 和 3 个累及淋巴结区域。相反，GHSG 认为淋巴结区域 2 个的患者为不利疾病。分期和预后HL 的分期基于 Ann Arbor 分期系统。4,5 该系统将每个阶段分为 A 和 B 亚类，后者用于存在 B 症状。“A”表示不存在全身症状，“B”表示诊断后 6 个月内不明原因发热 38、淋漓盗汗或体重下降 10%的患者。HL 患者通常分为 3 组：早期有利（III 期，无不利因素）；早期不利（III期，有任何不利因素，如大纵隔腺病、多个受累淋巴结区域、B 症状、结外受累或红细胞沉降率 ESR 显著升高50）；晚期疾病（IIIIV 期）。一项国际合作努力评估了超过 500
34、0 例晚期 CHL（IIIIV 期）患者，确定了7 个不良预后因素，每个因素使生存率每年降低 7%至 8%，10 包括：年龄45 岁；男性；IV 期疾病；白蛋白水平 4 g/dL；血红蛋白水平 15,000/mm）3）；淋巴细胞减少（淋巴细胞计数 WBC 的 8%和/或淋巴细胞计数 600/mm3）。国际预后评分(IPS)定义为诊断时存在的不良预后因素数量。10,11 IPS 有助于确定-期患者的临床处理和预测预后。10,11纵隔体积，患者的不良预后因素早期 HL 最常用纵隔质量比(MMR)测量。6 MMR 是肿块最大宽度与胸内最大直径的比值。MMR 大于的任何质量0.33 是指体积较大的疾病
35、。这是北美以及德国霍奇金研究组(GHSG)最常用的定义。肿块的另一个定义是任何单个淋巴结或直径10 cm 的淋巴结肿块。根据 Ann Arbor 分期系统的 Cotswolds 改良，巨块型疾病被定义为纵隔胸廓比(MTR)，MTR 是在后前位胸片上纵隔肿块最大宽度与 T5-T6间隙胸廓内横径的比值。7 InNCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin LymphomaPET 成像在患者管理中的作用中期 PET 成像中期 PET 扫描可用于预后，越来越多地用于评估治疗期间的治疗缓解28,29CHL 患者的临床管理包括化疗或综合治疗的初始治疗，然后在化疗完成时进行再分
36、期，以评估治疗反应。对初始治疗反应的评估是必要的，因为额外治疗的需要是基于治疗反应。治疗完成后，PET 不应用于常规监测。因为他们可以告知治疗适应，包括治疗递增和降级。30,31 化疗后的早期中期PET 成像已被证明是晚期疾病（具有不利风险因素的 II 期疾病 伴或不伴大肿块 或 IIIIV 期疾病）患者治疗结局的敏感预后指标。32,33 中期 PET 扫描也可用于识别可单独接受化疗的早期和晚期疾病患者亚组。27,34 NCCN 指南强调，对于某些临床情况，中期 PET 扫描的价值仍不清楚，应在管理决策的背景下考虑所有反应指标。将 Deauville 评分纳入核医学 PET 扫描报告很重要，因
37、为后续管理通常取决于该评分。使用中期 PET 成像的个体前瞻性试验在以下治疗管理章节中讨论。包括一体式 PET 和 CT(PET/CT)在内的 PET 成像已成为 HL 患者治疗完成时初始分期和缓解评估的重要工具。12,13 在一项荟萃分析中，当用于淋巴瘤患者的分期和再分期时，PET 扫描显示出较高的阳性率和特异性。14治疗结束时 PET 阳性已被证明是早期以及晚期疾病患者的显著不良风险因素。15-17 2009 年，Deauville 标准定义为基于目视评估的中期和治疗结束PET 扫描的解释18受累部位的 F-氟脱氧葡萄糖(FDG)摄取。这些标准使用5 分量表放射治疗原则(5-PS)测定受累
38、部位相对于纵隔和肝脏的 FDG 摄取情况。13,18,19 在 5-PS（Deauville 标准）中，1-4 分是指最初累及的部位，5 分是指最初累及的部位和/或与淋巴瘤相关的新病变。18,19 评分为 1、2 或 3 的中期或治疗结束PET 扫描视为“阴性”，评分为 4 和 5 的 PET 扫描视为“阳性”。20 当纵隔肿块 FDG 摄取不能明确与胸腺摄取或炎症反应鉴别时，4 分可能难以评估，13,21,22 而这些病例的治疗决策将需要临床判断。此外，Deauville 4 可能仅代表持续性疾病或任何部位无应答的单一区域。事件根据临床情况，RT 可以与光子、电子或质子一起输送。35 尽管先
39、进的 RT技术强调了严格的适形剂量和邻近正常组织的陡峭梯度，但在选择最终放射治疗(RT)技术时，必须考虑到乳腺等正常结构的“低剂量浴”。因此，靶区定义、勾画和治疗输送验证需要仔细监测，以避免肿瘤地理缺失和随后肿瘤控制降低的风险。对比度增强 CT、MRI、PET、超声(US)和其他成像模式的初始诊断成像有助于靶区定义。初步结果来自单机构研究表明，危及器官（OAR；例如肺、心脏、乳腺、肾脏、脊髓，5-PS（Deauville 标准）已在国际多中心试验中得到验证，用于 HL 患者的 PET 引导的中期缓解评估和风险调整治疗。23-27食管、颈动脉、骨髓、胃、肌肉、软组织和NCCN Guideline
40、s Version 2.2020Hodgkin Lymphoma唾液腺）可以用四维 CT(4D-CT)模拟等先进的 RT 计划和输送技术实 化疗后。ISRT 的治疗计划需要使用基于 CT 的模拟。结合其他成像技术（如 PET 和 MRI）通常可增强治疗计划。ISRT 的优化治疗方案采用常规3-D 适形 RT、质子治疗、35 或使用临床治疗计划考虑 OAR 覆盖范围和剂量降低的 IMRT 技术。化疗或手术前 PET/CT 显像定义的大体肿瘤体积(GTV)为确定临床靶区(CTV)提供了依据。计划靶区(PTV)是 CTV 的额外扩展，以考虑任何摆位变化和内部器官运动。49 应针对每个疾病部位单独定义
41、 PTV 边界。现，调强 RT(IMRT)/容积弧形调强治疗(VMAT)、图像引导 RT(IGRT)、呼吸门控或深吸气屏气。36,37 这些技术在特定情况下提供了显著和临床相关的优势，以避免 OAR，并降低正常组织损伤和晚期效应的风险，而不影响局部肿瘤控制的主要目标。35,38-44 为制定最佳纵隔治疗计划，待塑形的器官或组织应包括肺、心脏、冠状动脉（包括左主干、回旋支、左前降支和右冠状动脉，优先考虑保留动脉的近端部分而非远端部分）和左心室。在联合模式治疗的情况下，专家小组建议，当与 ABVD（多柔比星、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪）或 Stanford V 方案联合用于巨块型疾病（所有分期）患
42、者时，RT 剂量为 30 至 36 Gy。50,51 在 III 期非大肿块患者中，ABVD 后的推荐 RT 剂量为 20 至 30 Gy。51,52 对于单纯放疗的患者（不常见，NLPHL 除外），推荐剂量为受累区域 30 36 Gy，未受累区域 25 30 Gy。专家小组建议，如果所有患者的高宫颈区域和女性的腋窝区域未受累，则应将其从 RT 射野中排除。检验这些概念的随机前瞻性研究不太可能进行，因为这些技术旨在减少晚期效应，晚期效应通常在治疗完成后10 年发生。因此，指南建议，在这些患者中应考虑 RT 输送技术，这些患者在治疗后可能享有较长的预期寿命。累及部位 RT(ISRT)和累及淋巴结
43、 RT(INRT)正被用作累及野 RT(IFRT)的替代方法，旨在限制 RT 射野的大小，并进一步最小化相邻未累及器官的辐射暴露和与辐射暴露相关的潜在长期毒性。45-47 ISRT 靶向最初累及的淋巴结部位和可能的结外延伸，通常定义比经典 IFRT 更小的视野。48治疗指南诊断和检查对于 HL 的评价和初步检查，专家小组建议通常进行切除淋巴结活检，尽管如果具有诊断价值，粗针活检可能是足够的。仅基于细针抽吸(FNA)活检的诊断评估是不充分的，除非在罕见情况下，当与免疫组化(IHC)结合时，由血液病理学家专家判断为 HL 诊断，或ISRT 针对治疗前评价（体格检查、CT 和 PET 成像）定义的初
44、始受累淋巴结和结外部位。但是，当淋巴结病消退时，预期用于保留相邻未受累器官（如肺、骨、肌肉或肾）NCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma细胞病理学专家。建议对 CHL 进行 CD3、CD15、CD20、CD30、PET 阳性部位与 HL 的常见表现不一致，建议进行额外的临床或病理学评价。在接受 PET/CT 治疗前分期的新诊断 HL 患者中，如果 PET 扫描结果为阴性或显示骨髓摄取的同质模式（可能继发于细胞因子释放），则无需进行常规骨髓活检。60,61 如果 PET 扫描显示多灶性（3 个或 3 个以上）骨骼病变，则可假定累及骨髓。60,6
45、2 但是，如果存在血细胞减少，则可进行骨髓活检。在选定病例中，MRI 和 PET/MRI 造影（颅底至大腿中部）也可考虑用于解剖成像，除非存在禁忌症。CD45、CD79a 和 PAX5 的免疫染色。CHL 的 Reed-Sternberg 细胞在所有患者中均表达 CD30，在大多数患者中表达 CD15，通常对 CD3 和CD45 呈阴性。在不到 40%的患者中可检测到 CD20检查应包括全面的病史和体格检查，包括确定 B 症状（诊断后 6 个月内不明原因的发热 38、盗汗或体重减轻 体重的 10%；其他相关症状为酒精不耐受、瘙痒、疲乏和体力状态差）。体格检查应包括所有淋巴区域、脾脏和肝脏；标准
46、实验室检查（全血细胞计数 CBC、分类计数、血小板、ESR、血清乳酸脱氢酶 LDH、白蛋白以及肝和肾功能检查）；PET/CT 扫描（在选定病例中，颅底至大腿中部或顶点至足部）；诊断性对比增强 CT（颈部、胸部、腹部和骨盆）。诊断性 CT 扫描至少应包括PET 扫描确定为异常的受累区域。对于纵隔肿块较大的患者，在选定病例中鼓励进行后前位和侧位胸部 x 线检查。建议评价射血分数，因为所有患者均将接受以蒽环类药物为基础的治疗。应鼓励具有 HIV 风险因素或异常疾病表现的患者进行 HIV 和乙肝或丙肝检测。对于接受博来霉素化疗的患者，建议进行肺功能检查，包括肺一氧化碳弥散量(DLCO)。一般而言，DL
47、CO 阈值至少为 60%对于博来霉素使用是可接受的。63,64 建议注射季节性流感疫苗。如果计划进行脾 RT，则推荐使用肺炎球菌、H-流感和脑膜炎球菌疫苗。NCCN PET 工作组和 NCCN 指南认为 PET 扫描对于初始分期和治疗结束时评价残留肿块至关重要。53 建议在初始分期时使用一体式 PET 扫描加诊断性 CT，且应在治疗开始前 1 个月内获得。如果它是一体式 PET 扫描的一部分，则不需要单独的对比增强诊断 CT。小组支持美国放射学会(ACR)54 和核医学和分子成像学会(SNMMI)55 PET/CT 判读建议（参见FDG-PET/CT 的原理在算法中）。56-59 然而，应该注
48、意的是，即使在无 HL的情况下，感染或炎症部位的 PET 扫描也可能为阳性。患者中疾病之外的 PET 阳性位点已经确定，或者如果育龄妇女在接受治疗前应进行妊娠试验。以烷化剂为基础的化疗发生卵巢早衰的风险高于以非烷化剂为基础的化疗。65 在选定的病例中，如果患者感兴趣，指南建议在开始烷化剂化疗或盆腔 RT 之前考虑保留生育力（即，男性患者的精液冷冻保存，女性患者的卵巢组织或卵母细胞冷冻保存）。66,67NCCN Guidelines Version 2.2020Hodgkin Lymphoma典型霍奇金淋巴瘤 算法。值得注意的是，出于分层目的，GHSG 和 EORTC 未严格按照 AnnArbo
49、r 标准定义淋巴结区域。在本试验中，如果患者有 3 个或 3 个以上受累淋巴结区域、任何 E 病变、巨大纵隔腺病、ESR 50 或 ESR 30 结合 B症状，则患者不合格。在本试验中，1370 例患者被随机分配到 4 个治疗组之一：4 个周期的 ABVD，随后接受 30 Gy 或 20 Gy 的 IFRT，或 2 个周期的 ABVD，随后接受 30 Gy 或 20 Gy 的 IFRT。52 本试验最终分析显示（中位随访 79-91 个月）4 周期和 2 周期 ABVD 在 5 年总生存率(OS)（97.1%和 96.6%）、无治疗失败(FFTF)(93.0%vs.91.1%)和无进展生存率(
50、PFS)(93.5%vs.91.2%)方面均无显著差异。关于 IFRT 的剂量，30 Gy 和 20 GyIFRT 之间的 OS（97.7%与 97.5%）、FFTF（93.4%与 92.9%）和 PFS（93.7%与 93.2%）也没有显著差异。52 更重要的是，4 个治疗组之间的OS、PFS 和 FFTF 也没有显著差异。HD10 研究的结果证实，对于早期疾病表现非常有利且无风险因素的患者，使用 20 Gy IFRT 进行 2 个周期的ABVD 是一种有效的初级治疗，从而将晚期效应的风险降至最低。患者在初步诊断和检查后分为以下几组：阶段 I-IIIIIIV 期根据是否存在 NCCN 不利因