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1、2023重症颅脑创伤的镇痛镇静摘要白页脑创伤是一种常见外伤，可单独存在，也可合并其他脏器伤，病情复杂 多变，伤后常表现出不同程度的烦躁，造成脑耗氧量增加、卢页内压升高等 不良后果。因此，合理科学的镇痛、镇静治疗尤为重要，可缓解疼痛、 焦虑和躁动，降低应激反应及其对机体的损害，利于诊断、护理和治疗性 操作，减少并发症，尤其对于重症患者更加有益。本文针对颅脑创伤后 的病理生理、常用镇静镇痛药物、镇痛镇静治疗的新进展等几个方面进 行综述。关键词：创伤性颅脑损伤；镇静；镇痛卢页脑创伤是一种持续强烈的伤害性刺激，对患者的影响是多方面的，如心 血管系统、呼吸系统、胃肠系统、内分泌系统、免疫系统及凝血机制等
2、。 疼痛可引起交感神经系统兴奋和应激反应，还可诱发体内各种促炎因子 如白细胞介素-1 (interleukin-1 ,IL-1 1肿瘤坏死因子-a IL-6、IL-8的 释放，这些细胞因子的超量表达可产生神经细胞毒性作用，导致细胞肿胀 和死亡，破坏血脑屏障，诱发或加重脑水肿，还间接诱导其他大量炎症介 质的表达，从而引起继发性卢页脑损伤。有效的镇静治疗可明显抑制应激反应的发生。另外，适度镇静镇痛可降低 脑氧代谢速率、改善脑血流、提高脑组织对于缺血缺氧的耐受性及自动调 整各种物质的供需。镇静、镇痛药物可在以下几个方面降低颅内压：(1)降低脑氧代谢速率，相应的减少了脑血容量，降低颅内压；(2)减轻疼
3、痛和焦虑，降低动脉高压和颅内压激增；(3)提高对气管插管的耐受性，减少咳嗽反射，避免增加胸内压，从而 减少颈静脉逆流导致高颅压。同时，神经外科重症监护室(neurologic intensive care unit, NICU )里配合抗癫痫药物可以减少癫痫发作，控制 癫痫持续状态。(4)而且同时合理的镇静及镇痛治疗也可减少患者因烦躁不适导致自行 拔出气管导管、胃管、心电监护及动脉或静脉导管等护理方面的风险。(5 )一些躁动、澹妄、需要机械通气辅助呼吸的危重患者在治疗过程中， 镇静、镇痛、肌肉松弛更是必不可少的治疗部分，同时可减少机械通气时 的人机对抗。也可减轻NICU周围物理环境刺激及医源性
4、操作给其带来 的焦虑、烦躁、恐惧及疼痛带来的不适感。一、目前临床上对于镇静、镇痛治疗存在的问题颅脑创伤后病情变化快，对于重症患者而又无法及时行辅助检查者，临 床医师主要通过相关监护设备及患者意识、瞳孔变化判断颅内情况，由 于担心影响意识评估及判断，加之对心血管系统、呼吸系统有不同程度的 抑制作用而使得此类药物的应用受到相应限制。二、临床上常用的镇静、镇痛药物(-)苯二氮卓类目前临床常用的是地西泮及咪达理仑。地西泮：具有抗焦虑、镇静、抗惊厥和肌松作用。作用快，心血管反应轻, 半衰期短才非泄快，剂量范围宽，特异性拮抗剂氟马西尼可逆转镇静作用， 但比较容易引起呼吸抑制、低血压，尤其引起静脉炎。用药时
5、应仔细监测 镇静深度，长期用药应减少剂量，缓慢减量停药，以减少戒断综合征。咪达理仑：水溶性镇静药，起效快，临床用药呈现剂量相关的催眠、抗焦 虑、顺行性记忆丧失、抗痉挛等作用，为临床上常用镇静药物，与地西泮 相比，其起效时间更快相2 min ：1-1.5 min ),维持时间更长(1530 min：23 h)，但长期应用咪达嘤仑亦可引起并发症，容易产生快速耐受， 导致剂量渐进性增加，颅内压难以控制，并可能在停药会出现戒断症状。 可不同程度的引起延迟觉醒，且存在较大的个体差异。注射速度过快或剂 量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，缓慢静脉泵入可有效减轻不良反应。 其他苯二氮卓类，例如劳拉西泮，因为其
6、更长的半衰期，不太适合在重度 颅脑创伤患者连续镇静。(二)巴比妥类药物随剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用，可不同程度 降低脑组织代谢率，抑制脑脊液生成、与低温疗法并用，对于神经重症患 者镇静效果更好。应用此类药物应注意以下几点：(1 )不可突然停药，否则易发生反跳现象，从而使患者继续服药，久之 引起成瘾，成瘾后若再次停药，会出现明显的戒断症状，表现为激动、失 眠、焦虑，甚至惊厥、诱发癫痫发作；（2）严重呼吸功能不全者会因变态反应引起呼吸、循环系统抑制，导致 危险性增大。在欧洲和北美洲指南中，大剂量应用巴比妥类药物作为姑息 挽救性治疗措施。此类药物对循环的影响可能导致脑灌注压的
7、降低，但对于卢页压增高患者应 用此类药物则具有相当大的风险，初始时颅内压下降，以后则突然增高而 导致患者死亡。近年来有部分研究探讨了其他镇静药物在难治性颅高压中 的应用，效果尚可。（三）冬眠合剂以往神经外科常用的镇静药中，最常见的是冬眠工号方及通用方。但冬眠 合剂在镇静及中枢性降温过程中对脑细胞产生抑制作用，可使意识加深, 造成延迟清醒、影响呼吸及心血管中枢等并发症，基于上述不良反应，现 临床上此药物应用呈逐渐减少趋势。（四）丙泊酚丙泊酚为烷基酸类的短效静脉麻醉药，低于麻醉剂量使用时具有镇静、抗 焦虑、抗惊厥、遗忘、很强的催眠和麻醉作用。为脂溶性，起效快，一般 40 s内可产生睡眠状态，由于其
8、脂溶性很高，血浆浓度较低，易通过血脑 屏障，几乎无药物蓄积，恶心呕吐发生率低，丙泊酚半衰期短，苏醒也快。可降低颅内压，减少脑耗氧和脑血流量，因此适于重型颅脑损伤及机械通 气的患者使用。其不良反应为：可引起注射部位的疼痛，呼吸抑制，容易出现丙泊酚输注 综合征（propofol infusion syndrome , PRIS）,高甘油三酯血症，造成胰 腺炎、过敏，长期使用并发症也显著增多。PRIS主要表现为乳酸酸中毒 和心电图改变，之后出现横纹肌溶解、肾功能衰竭和循环衰竭，危险因素 包括剂量超过5mg kg-1 -h-1.用药时间超过48 h、以及同时应用儿茶 酚胺类和皮质醇类药物。另外据Tan
9、guy等研究表明单独应用丙泊酚不能很好的控制颅内压， 丙泊酚如果用的量大，快的话容易造成心肌细胞衰竭、出现高脂肪血症， 尤其在NICU中发生率达到10.4% ,明显高于普通ICUO较大剂量的静 脉应用丙泊酚（初始一次性按2 mg/kg应用，后采用150200 pg kg -1-min -1维持剂量）可起到抗惊厥和控制癫痫持续状态的作用，也可降 低颅脑创伤后迟发性癫痫发作风险。目前对于重症颅脑创伤，丙泊酚与咪达理仑仍是临床上最常用的镇静药物。 从临床实际应用角度考虑，快速苏醒和无中枢神经系统不良反应是选择药 物时必须考虑的两个重要因素，咪达嘤仑和丙泊酚兼具这两个特点，因 此在NICU患者中的应用
10、也最多。但对于二者的选择，在不同研究中心 或国家,主要取决于应用者的经验或/和成本问题。（五）阿片类药物主要表现为镇痛作用，主要应用于中-重度疼痛，其可导致瞳孔缩小，干扰 对颅内紧急情况的判断，此外，也可通过影响呼吸，导致血碳酸过多症和 颅内血容量增加，进而加重脑水肿和颅内压升高，临床应用需谨慎。目前 临床上常见的此类药物为吗啡及芬太尼。吗啡：一种强效镇痛药，对于其他镇痛药无效的急性锐痛作用明显，在临 床上应用广泛，但易引起成瘾性及低血压和支气管痉挛，在使用时应注意 其呼吸抑制及对瞳孔的影响。芬太尼：较吗啡镇痛作用更强，起效更快，同时具有价格优势，因此目前 在NICU中应用较广泛。其与咪达嗖仑
11、合用，能够减少药用剂量，使患 者对药物的依赖性减少，能够达到镇痛镇静的协同作用。但亦有呼吸抑制 作用(0.10.5 mg ),大剂量应用可致胸腹壁肌肉强直,在老年人可引起 轻度的心动过缓(阿托品对抗)，有心率失常者慎用。舒芬太尼：起效和清除快，可间断给药或持续给药，其呼吸抑制作用较小 且作用时间较短，因而适用于短期机械通气且需要镇痛的患者，其无肾 脏蓄积作用，也不会导致肝脏衰竭。地佐辛：苯吗啡烷类衍生物，主要用于术后镇痛，效果良好，苏醒迅速、 平稳，肌肉注射时，药物吸收缓慢，血药浓度峰值低于静脉注射时所产生 的峰值，并且有利于药物在体内维持一个长时间、稳定的浓度，能够产生 较长时间的镇痛效果。
12、(六)非苯二氮卓类氯胺酮：一种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，可先阻断大脑联络径路和 丘脑向新皮层的投射，故意识还部分存在，能选择地抑制大脑及丘脑，静 脉注射后约30s即产生麻醉，但植物神经反射并不受抑制。小剂量使用 (15 mg-kg-1 -h-1 )可以用来作为一种辅助标准镇静剂，可减少其他镇静药物使用并延长疗效。（七）盐酸右美托咪定一种短效的、高选择性的a-2受体激动剂，是一种较新的镇静、镇痛类 药物。该药具有剂量依赖性的镇静催眠、镇痛和抑制交感神经活性等作用, 对循环功能影响小，无呼吸抑制，是目前唯一可以在术中唤醒患者的镇静 药。由于其药效可控性好，研究报道指出术中能较好地维持血流动
13、力学的 稳定。在中-重度卢页脑创伤中，右美托咪定的镇静效果明显优于丙泊酚，并能更好 地控制卢页脑创伤后过度应激反应。在镇静的同时能维持患者意识清醒，且 无明显的呼吸抑制作用，加之其血流动力学容易监测及控制，因此右美托 咪定是术后躁动患者理想型镇静剂，并可降低澹妄的发生率及严重程度。 右美托咪定还具有明显的镇痛作用，确切机制还不很明确。与咪达唾仑 相比，右美托咪定对患者GCS评分影响作用小，为清醒镇静，对于判断 患者意识状态无影响，可以随时判断患者意识，及时采取有效抢救，提高 患者生存率及致残率。由于对意识和呼吸的影响较轻微，并兼有镇痛作用, 使得其在神经系统患者中的应用具有一定前景。2008年
14、美国已批准将右美托咪定用于非机械通气患者。右美托咪定有保 护心、肺、肝、肾等重要脏器的作用。有研究发现，围手术期应用右美托 咪定能提高血流动力学的稳定性，而且不会引起严重卢页脑创伤患者的神经 功能损伤。其在颅脑创伤早期提高血浆%内啡吠水平，在早期镇静中起积 极作用。也有研究表明，右美托咪定可以显著减少阿片类药物的使用剂量。开始使用右美托咪定可使患者血压下降，这与镇静和交感神经张力下降 及迷走神经活性反应增高有关，随着时间延长，右美托咪定引起周围血管 收缩的作用与迷走神经作用相消除，使血压趋于平稳。也有研究表明，右 美托咪定除了具有保护心、肺、肝、肾等功能外，还具有抗炎、增强免疫 力等重要作用，
15、但其具体机制目前尚不十分明确，有待进一步的研究证实。三、镇静镇痛的科学实施及发展前景（一）注意事项如何规范科学的实施镇静、镇痛，从而使患者既进入到“睡眠但是容易唤醒 的理想镇静状态，又能最大限度的减少并发症、提高生存质量显得尤为重 要。首先，明确病因，做到心理安抚与药物治疗并举。其次，镇痛先于镇静，应首先实施有效的镇痛，从而减轻或消除机体对痛 觉刺激的应激，再进行适当的镇静治疗，临床研究表明，可取得更满意效 果。第三，临床医师必须熟悉各种常用药物的剂量、药效时间以及不良反应等。 第四,在镇痛镇静治疗期间，做好监测工作，特别是对于心率、血压、呼 吸、脉搏、血氧饱和度的监测，同时，注意保持呼吸道通畅，加强呼吸道 管理,及时调整药物用量及用法，以达到理想的镇静水平。（二）发展前景对神经外科危重患者进行镇静治疗已经历了很长的时间，如何使镇静、镇 痛治疗更加科学、有效的实施及与神经外科其他方面的联合将是下一步研 究的重点，如在目标温度管理及癫痫持续状态控制方面。综合的治疗方案，必将促进神经外科镇静、镇痛治疗向更高层次发展，应 趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救危重症患者生命的目的。