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1、糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范（2023 ）要点【摘要】 糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP ）是长期使用糖皮质激素相 关的以骨强度下降和骨折风险增高为特征的骨骼疾病，是最常见的继发性 骨质疏松症，严重影响患者生活质量。目前我国GIOP发生率高，防治意 识不足，防治规范欠缺。为此，中华医学会风湿病分会在借鉴国内外诊治 经验的基础上制定了本规范，旨在提高临床医师的防治意识，指导GIOP 的规范诊治，改善患者整体预后。骨质疏松症（0P ）是以骨强度（骨密度和骨质量）减弱和骨折风险增高为 特征的骨骼系统疾病。骨质疏松症分为原发性和继发性，后者由影响骨代 谢的疾病和/或药物所致，其中药物以糖皮质激素（
2、以下简称激素）最为常 见。糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP ）是激素最常见的不良反应之一。 激素引起骨质疏松的病理生理机制非常复杂，主要作用于成骨细胞、破骨 细胞和骨细胞，导致持续性骨形成减少伴早期一过性骨吸收增加，骨结构 受损，另外亦可通过降低性激素水平、升高甲状旁腺激素水平、减少肠道 和肾脏对钙的吸收和重吸收、影响肌量和力学敏感性等途径间接对骨骼系 统产生影响，严重者可致椎体、肋骨和髓部等部位骨折，严重影响患者生 活质量。近年来，国内外学者在GIOP的流行病学、发病机制、评估体系和防治药 物等领域取得了巨大进步。国内使用激素的风湿病患者的流行病学调查研 究结果显示，服用激素的风湿免疫病患者
3、骨量减少，骨质疏松的发生率超 过80% ,而约有1/3的患者从未接受过任何规范的防治。一、GIOP的临床症状及特点(-)GIOP的典型症状1 .疼痛：2 .脊柱变形：3 .脆性骨折：(二)GIOP的特点1 .激素对骨密度的影响与使用时长相关：激素使用初期即可发生GIOP , 骨量丢失在第1年最明显，丢失约12%20% ,以后每年丢失约3%o2 .激素对骨密度的影响与使用剂量相关：激素剂量越大屑量丢失越多, 无论每日大剂量抑或累积大剂量均可增加骨折风险；同时需注意激素无安 全阈值，即使小剂量激素亦可导致骨量丢失。3 . GIOP骨折风险增高的部位：激素对松质骨的影响大于皮质骨，因此椎体更易发生骨
4、折。4 .骨折风险与骨密度无线性关系：激素不仅影响骨密度，更使骨质量下 降，故GIOP患者在双能X线骨密度仪（DXA流测未发现骨质疏松时, 即可能发生脆性骨折。5 .停用激素后骨量可部分恢复：当激素停用6个月后，骨密度可部分恢 复，骨折风险下降；但骨丢失量很大（超过10% ）则不能完全恢复，椎体 变形和腰背痛可持续存在。二、病情评估及风险分层（-）病情评估工具1 .DXA:是目前临床和科研最常用的骨密度测量方法，主要测量部位是 腰椎（腰椎14 ）和股骨近端，但腰椎骨密度常受腰椎退行性改变及腹 主动脉钙化等影响。2 .定量CT和外周骨定量CT:可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度， 能较早反映GI
5、OP患者早期松质骨的骨丢失情况，亦可用于评估疗效。3 .骨折风险预测工具（FRAX ）: 目前国际普遍认可采用综合评估法（表1 ）对GIOP骨折发生风险进行分层。（二）评估时机建议在激素治疗开始后的6个月内进行骨折风险的初始评估，持续接受激 素治疗的患者应每12个月进行一次再评估。三、防治时机及管理原则虽然激素是引起继发性骨质疏松最常见的原因，临床医生在使用激素的同 时，需提高防治GIOP的意识。（-）防治时机无论激素剂量高低及给药途径如何，建议对所有需要长疗程（23个月） 激素治疗的患者行GIOP的预防和治疗。而对激素治疗前已有骨量减少、 骨质疏松或脆性骨折病史者，应遵循中华医学会骨质疏松和
6、骨矿盐疾病分 会制定的原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版）的治疗原则进行规范 治疗。（二）管理原则 应早期、规范防治、定期评估、病情可控的前提下尽可能减少激素使用剂 量和疗程。1 .早期、规范：2 .定期评估：3 .减少激素使用剂量和疗程：四、治疗方案(-)存在低度骨折风险患者的治疗1 .调整生活方式：均衡饮食，摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳 食推荐每日蛋白质摄入量为0.81 .Og/kg体重并每天摄入牛奶300ml 或等量的奶制品；体重指数维持在推荐范围内；戒烟，限制酒精摄入；定 期进行承重或对抗性训练；适当接受日光照射；防止跌倒。2 .补充钙剂和维生素D :建议长期接受激素治疗的患
7、者，联合使用钙剂 和维生素D防治GIOP,每日补充元素钙(1 0001 200mg 1维生素D (600800IU ),维持25羟维生素D的水平“Ong/ml。老年人肾 功能不全及1 a-羟化酶缺乏者推荐选用活性维生素D ,如1 , 25双羟维生 素D3 （骨化三醇）和1 a-羟基维生素D（阿法骨化醇），前者推荐剂量为 0.250.5|jg/d ,后者推荐剂量为0.51.0pg/do碳酸钙的主要不良反应 是胃肠道反应、便秘等，当出现不良反应时可改换为其他剂型钙剂。长期 使用维生素D及其类似物应定期监测血钙和尿钙水平。（二）存在中、高度骨折风险患者的治疗在初始治疗中，对存在中、高度骨折风险的患者
8、，建议除补充钙剂、维生 素D及调整生活方式外，首选双瞬酸盐类药物治疗；如双瞬酸盐类药物治 疗不耐受，可选择特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬。（三）随访治疗在随访过程中，如仍需持续激素治疗的成年患者，抗骨质疏松初始治疗效 果不佳时，如双瞬酸盐类药物口服治疗之18个月后发生骨折，或骨密度显 著下降（ 10%/年），推荐在钙剂和（活性）维生素D治疗基础上，换用 其他种类的抗骨质疏松药物（如特立帕肽、地舒单抗），若口服双瞬酸盐 类药物不耐受或依从性差，可考虑静脉使用双瞬酸盐类药物。（四）特殊人群1 .育龄期女性:2 .接受超大剂量激素（初始泼尼松剂量230mg/d或等效剂量，累积剂量 每年5g ）治疗的成人患者：3 .器官移植成人患者：诊疗要点1 . GIOP是激素所致的骨密度和骨质量下降及骨折风险增高为主要特点 的骨骼系统疾病，是激素最常见的不良反应之一。2 .规范GIOP的评估及危险分层、治疗时机和治疗方案，可降低骨折风险, 改善患者预后。3 .重视激素使用过程中的GIOP的评估。4 .合理应用激素并预防GIOP ,患者预后良好。