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1、NO ：食品经营许可申请书经营者名称（加盖公章）铁岭市*申请日期： 2020年 10月19日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对 申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件 上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签 字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍
2、登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种证位 发单吴*男汉铁岭市*身份27T211202*食品155*食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注1电子天平2化验室保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人 （单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：周*委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同
3、意口不同意修改有关表格的填写错误；4、同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年 月 日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）食品经营许可申请审核意见表经营者 名称法定代表人 （负责人）是否举行听 证是 否听证举行日 期听证结论是否现场核 查是 否现场核查日 期现场核查
4、 人员核查结论受理意见受理人员签字：年 月 日审查意见审查人员签字：年 月 日核准意见审核人员签字：年 月 日审批人员签字：年 月 日日常监督管 理机构口常监督管 理人员备 注核发食品经营许可情况登记表发证人员签字发证日期年 月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）：年 月日（领取人身份证件复印件粘贴处、正面）（领取人身份证件复印件粘贴处、反面）备注NO：食品经营许可变更申请书经营者名称（加盖公章）：铁岭市*申请日期： 2020年 10月 回日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应 承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反
5、映真实情况，并 对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的, 应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表 （委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1 .经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2 .按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无 社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会 团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个
6、体经营者填写相关身份证件号 码。3 .填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号， 住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。4 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质 量安全负责人。5 .对于申请变更的项目，申请人应在对应口中打4再按照要求填选变更内 容。6 .经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。7 .变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务 中进行变更。附申报资料口1.食品经营许可证正本、副本； 2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件
7、； 3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件; 4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装 食品的从业人员健康体检合格证明；口 5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；口 6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说 明；口 7.食品安全管理制度； 8.食品安全管理人员培训证明材料； 9.自备水源应提供安全检测报告；口 10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书； 11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品 合格证明和自动售货设备登记表； 12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交食品送货车登记 表；口 13.在经营
8、场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者, 提供食品仓储库登记表； 14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的食品生产许可证复印件；口 15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安 全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 16.其他资料。填报说明1 .经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2 .社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信 用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体 以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3 .本申请书内所称法定代表
9、人（负责人）包括：企业法人的法定代表人； 个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙 人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4 .填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所 应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5 .申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打6 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安 全负责人。7 .食品经营许可的申请人按照下列情形确认：（1）企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等，以营业执照载明的 主体作为申请人。（2）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位
10、、企业等申办单位食堂，以 机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作 为申请人。食品经营许可变更申请表许可证编号C业业亚虫立圣士业业经营场所铁岭市项 目原许可事项申请变更为经营者名称名称：铁岭市*名称：铁岭市*社会信用 代码法定代表人 或负责人法人、负责人：赵*法人、负责人：钱*住所市县（区）乡（镇/ 街道）村（路/街）门牌号码市县（区）乡（镇/ 街道）村（路/街）门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂 备注：1 .是否含网络经营：是，否；如开展网络经营， 请填写：网站地址,并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具 有实体门店：口是，否。2 .利用自动
11、售货设备从事食品销售：是，否，一 台；3 .利用自动售货设备从事食品制售：是，否，一 台；4 .中央厨房：口有，口无；5 .集体用餐配送单位：是，否；6 .如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂口、 职业学校口、普通中等学校口、小学口、特殊教 育学校口、托幼机构口。食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂 备注：1 .是否含网络经营：是，否；如开展网络经营， 请填写：网站地址,并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具 有实体门店：口是，否。2 .利用自动售货设备从事食品销售：是，口否，. 台;3 .利用自动售货设备从事食品制售：是，口否，. 台；4 .中央厨房：口有，无；5 .集体用餐配送单位：是
12、，否；6如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂口、 职业学校口、普通中等学校口、小学口、特殊教 育学校口、托幼机构口。业态类别口商场超市 实体门店食品销售者无实体门店食品销售者食品批发商集中交易市场食品销售者其 他类销售者特大型餐饮大型餐饮中型 餐饮小型餐饮微型餐饮口职工食堂工 地食堂商场超市实体门店食品销售者无实体门店食品销售者食品批发商集中交易市场食品销售者其他 类销售者特大型餐饮大型餐饮中型餐 饮小型餐饮口微型餐饮职工食堂工地 食堂经营项目1. 口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食
13、品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 口热食类食品制售6. 口冷食类食品制售7. 口生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 口自制饮品制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售:1. 口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售
14、4. 口其他类食品销售5. 口热食类食品制售6. 口冷食类食品制售7. 口生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 口自制饮品制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售:口是，口否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售:口是，口否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售:口是，口否。口是，口否。经营方式口批发口零售口网络经营口批发口零售口网络经营其它相关业务仓库地址是否变更：口是，口否；如变更，新地址为：市 县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码有效期至 年 月 日保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处
15、,本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。指定代表或委托代理人签字:法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年 月 日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名赵*钱*性别男男民族汉汉户籍登记住址铁岭市*铁岭市*证件类型身份证身份证证件号211202*2U202*职务法人、负责人法人、负责人任免单位联系电话155*55*法定代表人（负责人）签字： 钱*年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公 ,zte.早。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去
16、五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位, 不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本 单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（加盖公章）:法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意口不同意修改有关表格的填写错
17、误；4、口同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年 月 日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打4;第5项按授权内容自行填写。食品经营许可变更审核意见表经营者名称法定代表人 （负责人）变更项目经营者名称社会信用代码（身份证号码）法定代表人（负责人）住所仓库地址主体业态经营项目食品安全管理、技术人员食品安全设施设备是否举行听证是 否听证举行日期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核查 人员
18、核查结论受理意见受理人员签字：年 月 日审查意见审查人员签字：年 月 日核准意见审核人员签字：年 月 日审批人员签字：年 月 日日常监督管理 机构日常监督管理 人员备注核发食品经营许可变更情况登记表发证人员签字发证日期年 月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）：年 月日（领取人身份证件复印件粘贴处、正面）（领取人身份证件复印件粘贴处、反面）备注NO ：食品经营许可延续申请书经营者名称（加盖公章）：铁岭市*申请日期：申20年 10月 19日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利 和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真
19、实情况, 并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印 件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者 指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者 黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1 .请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2 .本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整,不得有涂改现象。3 .“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。4 .在对应分类及备注栏勾选相应的项
20、目。5 .食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况 如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。6 .如因内容过多，表内无法填写，可后续页。口1.食品经营许可证正本、副本；V2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；口 3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件; 4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装 食品的从业人员健康体检合格证明；J 5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；J6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；口 7.食品安全管理制度； 8.食品安全管理人员培训证明材料；口 9.自备水源应
21、提供安全检测报告；口 10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；口 11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品 合格证明和自动售货设备登记表； 12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交食品送货车登记 表； 13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者, 提供食品仓储库登记表； 14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的食品生产许可证复印件； 15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安 全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 16.其他资料。口 1.食品经营许可证正本、副本； 2.营业执照或者其
22、他主体资格证明文件复印件； 3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件; 4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散 装食品的从业人员健康体检合格证明； 5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；口 6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；口 7.食品安全管理制度； 8.食品安全管理人员培训证明材料； 9.自备水源应提供安全检测报告；口 10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书； 11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产 品合格证明和自动售货设备登记表； 12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交食品送货车登记
23、表；口 13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营 者，提供食品仓储库登记表； 14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的食品生产许可证复印件； 15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品 安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 16.其他资料。食品经营许可延续申请表原 核 准 内 容许可证编号sc*社会信用代码 （身份证号码）92*经营者名称铁岭市*住 所铁岭市 市县（区）乡（镇/街道）*村（路/街）竺门牌号码经营场所铁岭市 市县（区）乡（镇/街道）*村（路/街）竺门牌号码使用 方式J自有 租赁京偿使用产权人：使用
24、期限：食品 经营 面积500 平方米仓库地址（如有）市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码使用方式自有 租赁宜偿使用产权人：使用期限：食品贮存面积平方米主体业态食品销售经营者V餐饮服务经营者单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，J否；如开展网络经营，请填写：网站地 址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，否。2 .利用自动售货设备从事食品销售：是，J否，台；3 .利用自动售货设备从事食品制售：是，J否，台；4 .中央厨房：J有，无；5 .集体用餐配送单位：J是，否；6 .如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂口、职业学校口、普通中等学校 J、小学口、特殊教育学校
25、口、托幼机构口。业态类别口商场超市 实体门店食品销售者 无实体门店食品销售者 口食品批发商集中交易市场食品销售者其他类销售者特大型餐饮 J大型餐饮中型餐饮口小型餐饮微型餐饮职工食堂口工地食堂经营方式批发 J零售 网络经营备注：有无用于食品经营的送货车辆，J有，口无； 1 辆经营项目1 .预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2 .口散装食品销售 散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3 .特殊食品销售 口保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售4 .其他类食品销售5 . V热食类食品制售
26、6.冷食类食品制售7 .生食类食品制售8.糕点类食品制售9 .自制饮品制售10 .其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，J否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是，J否。有效期至*年*月 *曰发证机关铁岭市*食品经营者基本信息经济性质口企业/个体工商户口农民专业合作社口其它职工人数（人）22应体检人数（人）22邮政编码112000E-mail123*布局流程、设施设备等内容有无J无变化有（另附变化情况说明材料）保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不 实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生
27、的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字：赵*年 月 日年 月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名赵*性 别男民族V职 务董事长户籍登记住址铁岭市*证件类型身份证证件号211202*固定电话移动电话155*法定代表人（负责人）签字： 赵*年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公早。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管 理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销
28、食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐 饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面）法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位钱*男汉铁岭市*身份证211202*食品安仝备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关关B重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和
29、食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊 销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。食品安全管理人员签字（加盖单位公章）：年 月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种证位 发单1钱*男汉铁岭市*身份211202*食品155*2孙*男汉铁岭市*身份泳211202*食品55*食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注1电子天平2化验室保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人 （单位）愿负相应的法
30、律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签名（加盖单位公章）：委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年 月 日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不
31、同意”，并在口中打 第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）食品经营许可申请表经营者名称铁岭市*社会信用代码 （身份证号码）912*住 所铁岭市市 * 县（区）乡（镇/街道）*村（路/街）*门牌号码经营场所铁岭市市*县（区）乡（镇/街道）*村（路/街）*门牌号码使用方式自有 租赁 J无偿使用产权人：使用期限：食品 经营 面积500平方米仓库地址（如有）市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码使用 方式自有 口租赁无偿使用产权人:使用期限：食品 贮存 面积平方米主体业态食品销售经营者V餐饮服务经营者单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，J否；如开展网络
32、经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，否。2 .利用自动售货设备从事食品销售：是，J否，台；3 .利用自动售货设备从事食品制售：是，J否，台；经营者 名称法定代表人 （负责人）是否举行 听证是否听证举行 日期听证结论是否现场 核查是否现场核查 日期现场核查 人员核查结论受理意见受理人员签字：年 月 日审查意见审查人员签字：年 月 日核准意见审核人员签字：年 月 日审批人员签字：年 月 日日常监督管 理机构日常监督管 理人员备注发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）：年 月日（领取人身份证复
33、印件粘贴处、正面）（领取人身份证复印件粘贴处、反面）备注NO ：食品经营许可注销申请书经营者名称（加盖公章）：铁岭市*申请日期： 2020年 10月 包日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对 申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的， 应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程
34、中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料口 1.食品经营许可证正本、副本； 2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；口 3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件; 4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装 食品的从业人员健康体检合格证明； 5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；口 6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；口 7.食品安全管理制度； 8.食品安全管理人员培训证明材料； 9.自备水源应提供安全检测报告；口 10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；口 11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售
35、货设备的产品 合格证明和自动售货设备登记表； 12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交食品送货车登记 表；口 13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者, 提供食品仓储库登记表； 14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的食品生产许可证复印件；口 15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安 全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 16.其他资料。食品经营许可注销申请表经营者 名称铁岭市 *许可证编号sc*申请人赵*联系电话155*注销许可原因因企业经营不善保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合
36、法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字:赵*委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移
37、动电话法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年 月 日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）食品经营许可注销审核意见表经营者 名称许可证 编号法定代表人 （负责人）注销许可 原因受理意见受理人员签字：年月 日核准意见审核人员签字：年月 日审批人员签字：年月 日备注4 .中央厨房：J有，口无；5 .集体用餐配送单位：J是，否；6 .如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂口、职业学校口、普通中 等学校J、小学口、特殊教育学校口、托幼机构口。业
38、态类别 商场超市 实体门店食品销售者 口无实体门店食品销售者 食品批发商集中交易市场食品销售者其他类销售者 特大型餐饮 J大型餐饮中型餐饮小型餐饮微型餐饮职工食堂工地食堂经营方式批发J零售 网络经营备注：有无用于食品经营的送货车辆，J有，无；1 辆经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4 .其他类食品销售5 . J热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.
39、糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。经济性质口企业V个体工商户口农民专业合作社其它职工人数（人）20应体检人数（人）20邮政编码112000E-mail23*保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：周*指定代表或委托代理人签字：年 月 日年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名周*性 别男民 族汉职 务董事长户籍登记住址