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潇湘肿瘤临床科研公益项目申请书项目名称：申请医院/科室:科室负责人:通讯地址：联系电话：电子邮箱：申报日期：项目起止时间:申请总金额: 此表由中华社会救助基金会编制，解释权归中华社会救助基金会O一、申请医院基本情况:申请医院医院级别申请科室科室负责人职务联系方式邮箱二、项目基本情况:项目名称项目摘要三、项目专家组成员:序号姓名职称学位身份证号单位名称/科室电话承担任务12345678910四、项目资金预算表序号项目名称课题内容预算说明12345金额单位：元合计五、报告正文（中文）（内容包括：立项依据、研究内容、研究目标、研究方法、统计方法等）六、研究进度与考核指标时间（年、月）研究内容考核指标七、管理条款1 .研究医院必须按要求向基金会提交中期进展报告及项目报告，逾期不报, 将停拨经费，基金会对报告进行书面审核或汇报审核。2 .研究医院在课题执行中不可调整研究内容。八、申请者承诺申请者承诺：我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严 格遵守中华社会救助基金会的有关规定，按照本申请书所述，切实保证研究工作 时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担 外全部责任。申请者（签字）：日期：医院/科室（敲章）：