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编号：生态环境科技帮扶行动专家入库申请表姓 名:职 称:专家类型：填表时间:基本信息姓名性别出生日期相片 （免冠一寸）民族文化程度专业职务职称身份证号码手机办公电话Email通讯地址单位名称专业领域职称情况职称证书编号专业名称取得时间专家类型生态环保专家主要工作经历（起止时间、工作单位、职务职称等）专业领域研究成果（包括课题、著作、奖励等）和科技帮扶实践本人承诺：以上情况均为属实，如有不实，一切后果由我本人承担。如果成为内蒙古自治区生态环境科技帮扶行动专家，我将遵守相关法律法规, 恪守职业道德，客观、公正、诚实、廉洁地履行专家职责。签字：年.月 日自治区生态环境厅意见：（自治区生态环境厅审核后填写）年.月1:身份证扫描件2:学历、学位证扫描件3：职称证书扫描件4：职业资格证书扫描件5:其他材料扫描件（如专业研究成果等）