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临床试验接洽调研表（药物类）请填写下列内容试验用药品名称*是否已在境外上市口是口否对照组药品名称*生产厂家：适应证*注册分类*试验名称*试验分期*口 I期口11期口111期口!期上市后研究其他是否已获得临床试 验通知书*是口否如是，请填写通知书日期：是否涉及第三方检 测项目是口否如是，请列出第三方检测项目：是否为国际多中心 临床试验口是（是否全球同步开展口是口否）口否是否为增补中心是否如是，请说明原因并填写入组结束期： 本中心 计划合作专业*本中心计划合作 主要研究者*本中心计划入组病 例数*计划入组受试者 类型门诊口住院组长单位*组长单位 主要研究者*已确定参研的其他 分中心*试验计划 起止日期年 月日-年 月日申办者*是否涉及人遗办口是口否预算费用*合计：每例受试者费：PI费；是否含CRC预算*: 口有 口无 口其他，请说明 SMO （如有）：CRO公司（如适用）*项目联系人*职务*联系电话*邮箱*其他需要咨询的 问题【备注I （1）请附试验方案摘要。（2）标项为必填项，请填写完整。