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1、单位名称:法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码重大危险源名称重大危险源所在地址（与填报单位地址不同时填写）填报单位负责人姓名电 话填报人姓名电 话电子邮箱传 真单位从业人员数量人占地面积2 m备案申请类型口现有企业初次备案 口新、改、扩项目备案 口更新备案危险化学品单位类型口生产口储存口使用口经营所在行业重大危险源级别企业类型备案材料清单：n重大危险源辨识、分级记录口重大危险源基本特征表 化学品安全技术说明书口区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设 重大危险源安全管理规章制度及安全操作备表规程清单口安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 口安
2、全评价或评估报告估报告口重大危险源场所安全警示标志的设置情况n重大危险源关键装置、重点部位责任人、口其他文件、资料责任机构名称根据危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的有关规定，现将我单位的重大危险源备案材料报上，请予备案。（申请单位盖章）年 月 日备案编号：有效期：法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码重大危险源名称重大危险源所在地址（与填报单位地址不同时填写）填报单位负责人姓名电 话填报人姓名电 话电子邮箱传 真承办机构审查意见：（承办机构盖章）年 月日法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码重大危险源名称重大危险源所在地址（与填报单位地址不同时填写）重大危险源备案编号登记日期填
3、报单位负责人姓名电 话填报人姓名电 话电子邮箱传 真附件 安全评估报告或安全评价报告 重大危险源备案告知书 其他资料、文件申请核销理由：根据危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的有关规定，现将我单 位（备案编号：）的重大危险源核销材料报上，请予核销。（申请单位盖章）年 月日填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。危险化学品重大危险源核销登记表核销编号:法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码原重大危险源名称原重大危险源所在地址（与填报单位地址不同时填写）原重大危险源备案编号登记日期填报单位负责人姓名电 话填报人姓名电 话电子邮箱传 真承办机构审查意见:（承办机构盖章）