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1、2023年春季学期学校生活饮用水卫生现场检查表学校名称：学校负责人：联系电话：学校类别：托幼机构小学 初中 高中（中职）学校性质：公立 私立学生总数： 住宿学生教职工人数一、供水类型及设备和管理情况.供水方式：自备水源自建供水口市政（城镇）供水口二次供水口其他（农村人饮工程水源供水口 村屯自建集中式供水水源供水口）.自备水源供水类型：口井水 口河水（水库水） 山冲水1 .二次供水、自建设施供水有无卫生许可证有口无口合理缺项口发证时间：有效期：2 .自建设施供水防护：水源防护30米内有无厕所、粪坑、垃圾池等污染源有口无口有无井台、井栏、井盖、排水沟和泵房等设施有口无口井口周围用不透水材料（如混凝
2、土）建半径为1. 5-2m,高出地面30cm以上的井台有口无井口的井壁高出井台20-30cm.有口无口井盖、泵房上锁是口否口.水质处理工艺：自备水源水质处理工艺：水源、混凝口、沉淀口、过滤口、消毒 口、贮存口、管网口镇、村集中式供水处理工艺：水源口、混凝口、沉淀口、过滤口、消毒口、贮存口、管网口.水质消毒情况：是否进行水质消毒是口否口有无消毒设施有口无口有消毒设施是否正常使用是口否口消毒剂投加方式：机械自动投加口、人工投加口消毒名称：二氧化氯口漂白粉口氯化钙口二氯异氢尿酸 钠三氯异氢尿酸口其他口现场检测消毒剂余量（）是否合格是否口7、涉水产品索证情况：涉水产品名称涉水产品是否索证是口否口.水质检验情况：从未检验过是口否口2023检验情况：检测未检测合格情况：合格不合格口，不合格项目：8 .卫生管理情况：有无饮用水卫生管理制度有口无口突发饮用水污染卫生事件应急预案口无口从事供、管水的人员数人持有有效健康合格证和卫生知识培训合格证人 人蓄水设施是否定期清洗、消毒是口否口二、供学生饮水方式（1）开水口（2）桶装水口（3）直饮水口（4）其他：督查组成员：被督查单位陪同人员：督查日期：年 月 日