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1、信阳市卫生计生系统夏季消防安全专项整治自查表单位：负责人签名：填表日期： 年 月 日单位名称法人或主要负责人门诊住院楼层数门诊住院楼面积学生或职工宿舍层数学生或职工宿舍面积安全生产分管领导联系电话门诊、住院楼是否取得规划许可和消防验收口是口否院内建筑是否违规采用易燃彩钢板搭建口是口否彩钢板保温芯材料口聚苯乙烯 口岩棉 口聚氨酯 口其他彩钢板芯燃烧性能口不燃口难燃口可燃口易燃彩钢板房用途口病房口门诊口办公口住宿口仓库违规彩钢板房层数和面积违规彩钢板房是否查封或拆除口是口否是否存在仓库等三合一场所违规住人现象口是 口否院区内消防水源是否充足口是口否建筑消防设施设置是否符合 消防技术标准要求口是 口
2、否 本单位主要的消防设施有：口消 火栓系统口火灾自动报警系统口防排烟系统 口自动喷水灭火系统口气体灭火系统口灭火 器口应急照明灯口疏散指示标志口防火卷帘 口其他系统是否签订维保合同，并按规定对消防设施进行 维修保养口是口否消防设施器材是否保持完好有效口是 口否 有故障的消防设施：消防设施器材是否设置规范醒目的标识，用文 字或图例标明操作使用方法口是口否是否存在占用、堵塞、锁闭疏散通道和安全出 口行为口是口否是否在门窗上设置影响逃生和灭火救援的铁 栅栏、障碍物口是口否是否落实消防安全主体责任，确定消防安全责 任人、管理人口是口否是否制定落实消防安全制度并面向职工公布口已制定口已制定但内容不全口未
3、 制定口未公布是否制定符合消防安全要求的操作规程口是口否是否制定灭火和应急疏散预案并组织演练口是否已消防演练 次是否按排查整治标准定期进行防火检查、巡 查，并填写检查记录口是口否是否组织员工进行岗前和定期消防安全教育培训口是口否已培训员工 人消防控制室值班人员是否经过培训并持证上岗口是口否 共有 人持证上岗员工是否掌握岗位消防安全知识口是口否单位是否建立义务或志愿消防队口是 口否 义务志愿消防队人其他情况注：本表由各县区、管理区开发区卫生行政部门组织辖区医疗卫生计生单位开展自查自 填，加盖公章并由单位负责人签名后自存1份，并呈报当地县区卫计委（卫生局、计生办）、 管理区开发区卫生办（计生办）存档备查。市直各医疗卫生计生单位填报后，于2015年6 月20日前将电子版发送至市卫计委办公室邮箱：