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1、受理编号：赣州市科技企业孵化器认定申报书（2023年度）申报单位：孵化器名称：联系人： 电子邮箱：手机号码： 联系电话：推荐部门：申才艮日期：赣州市科学技术局制二O二三年五、孵化器在孵与毕业企业情况1、科技企业孵化器在孵企业一览表序号企业名称主导产品技术领域注册地注册时间进驻时间注册资金 （万元）所占孵化场地 （平方米）企业负责人 学历上年度营业收入 （万元）年末职工数 （A）2、科技企业孵化器毕业企业情况对照说明序号企业名称入驻时间毕业时间主营业务具备毕业条件哪一条（选填）备注：根据赣州市科技企业孵化器管理办法（赣市科发202225号）第八条4 项毕业企业条件，选填：1.经国家备案通过的高新
2、技术企业；2.连续2年营收累计超过500 万元；3.累计天使投资或风险投资超过500万元；4.被兼并、收购或在国外资本市场挂牌、 上市。3、企业孵化的成功案例六、附件材料清单序号附件名称1孵化器运营资质相关文件（营业执照扫描件等相关文件）2孵化器所有在职管理人员学历证明扫描件3孵化器孵化场地的产权证明（或租赁合同）的扫描件4孵化器对在孵企业和毕业企业的相关管理办法（包括入驻企业评审、毕业企业 认定等管理、考 核办法）扫描件5上一年度财务报表6科技企业孵化器种子（孵化）资金设立情况相关证明材料扫描件（如：存款证明、自由设立种子 资金或孵化资金的文件、如何使用自有种子资金或孵化资金的文件等），并提
3、供资金使用的1个 案例证明（如：投资证明文件等）7孵化器与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金 融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议的扫描件8所有在孵企业营业执照复印件及企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议扫描件9所有企业毕业前在孵化期的营业执照和搬禺孵化器后新场所的营业执照复印件或其办理中的手续 证明10其他相关附件材料七、审核意见个人承诺本人承诺以上信息均真实有效。申请人签字：年 月 日申报单位意见同意申报负责人：（申报单位盖章）年 月 日县级科技主管 部门意见负责人：（申报单位盖章）年 月 日市科技局意见负责人：（申报单位盖章）年 月 日诚信承
4、诺书（申报个人）本人参与此次科技项目（课题）的申报，现郑重作出如下诚信承诺：1 .保证不发生故意反复申报、重复申报的行为。2 .确保申报材料内容及附件资料全部真实，涉及的科研数据、研究成果及所引用的资料 文献、图标、注释合法。3 .本人符合申报条件并无科研诚信失信行为。4 .遵守相关纪律，不以游说、请托、贿赂等不正当手段要求相关业务部门或人员对申报 的项目（课题）予以关照。5 .主动接受监督，并按要求对科技管理部门发现的问题进行整改。、 本人自愿遵守以上规定，如有违反，愿承担相应后果及法律责任，并列入科研诚信失信 记录。承诺人：（申报单位）本单位参与此次科技项目（课题）的申报，现郑重作出如下诚
5、信承诺：1 .对申报材料进行严格审核把关，确保无反复申报、重复申报的行为。2 .保证申报材料内容及附件资料全部真实，涉及的科研数据、研究成果及所引用的资料 文献、图标、注释合法。3 .强化对项目（课题）组成员的科研诚信审核，保证参与申报的全体项目（课题）组成 员无科研诚信失信行为。4 .遵守相关纪律，不以游说、请托、贿赂等不正当手段要求相关业务部门或人员对申报 的项目（课题）予以关照。5 .主动接受监督，并按要求对科技管理部门发现的问题进行整改。本单位自愿遵守以上规定，如有违反，愿承担相应后果及法律责任，并列入科研诚信失 信记录。承诺单位一、孵化器基本概况1、赣州市科技企业孵化器认定申请表申报
6、单位名称孵化器名称孵化器性质注册时间注册资本实际运营时间孵化器类型（综合类，专 业类）法人代表性别联系电话手机号码联系人性别联系电话传真手机号码电子邮箱通讯地址邮政编码管理人员总数（人）其中：大专以上学历人数 （人）总建筑面积（平方米）直接用于入孵企业 建筑面积（平方米）孵化器自创建以来总服务 与投资收益（万元）上年度年服务与投资收益 （万元）累计设立种子（孵化）资 金的经费额度（万元）其中：上年度新增额度 （万元）孵化器自创建以来获得政 府部门资金总数（万元）其中：上年度获得资金 （万元）孵化器创建以来在孵企业 累计获得政府及其有关部 门支持项目数（项）资助总经费（万元）在孵企业数（家）其中
7、：上年度新入驻 企业数（家）累计毕业企业数（家）其中：上年度毕业企业数 （家）在孵和毕业企业为社会提供的就业机会数（个）在孵和毕业企业中高新技 术企业数（家）其中：上年度新增高新技 术企业数（家）项目市级孵化器条件申报孵化器条件运营要求具有独立法人资格，具备完善的运 营管理体系和孵化服务机制，在 赣州市内实际注册并运营满1年场地要求可自主支配的孵化场地面积不低于 4000平方米,在孵企业可使用面积（ 含公共服务面积）占70%以上。如孵 化场地为租赁的,则须满足至少3年 有效租期（自申报年度开始计算）资金要求孵化器配备自有种子资金或合作的 孵化资金规模不低于300万元,获得 投融资的在孵企业占比
8、不低于8%,并 有不少于1个的资金使用案例服务队伍专业孵化服务人员（指具有创业、投 融资、企业管理等经验或经过创业 服务相关培训的孵化器专职工作人 员）占机构总人数70%以上。每15家 在孵企业至少配备1名专业孵化服务 人员和1名创业导师知识产权在孵企业中已申请专利的企业占在 孵企业总数比例不低于30%或拥有有 效知识产权的企业占比不低于20%在孵企业在孵企业不少于15家,且每千平米（ 实际使用）平均在孵企业不少于1家毕业企业8家以上二、科技企业孵化器现有工作人员一览表姓名性另U年龄职务/职称学历专业领域三、科技企业孵化器现有孵化场地情况表序 号宇称 楼名详细地址启用时间面积（平方米）其中（平方米）产权情况（平方米）企业用服务用办公用其他自由产权受托管理租赁其他12合计四、孵化器现有孵化服务设施及支持措施1、孵化器的内部机构设置及职能分工自有种子（孵化）资金支持在孵企业发展典型案例（1）已建或在建的公共技术服务平台名称（如实验室和测试中心等）平台名称主要功能与作用建设时间总投资 （万元）（2）引入的科技中介服务机构机构名称主要服务内容引入时间人员总数 （人）（3）引入的投资机构机构名称主要功能与作用引入时间注入资本 （万元）