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1、二级综合医院评审标准（2022年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进 医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地 履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗 服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。 本标准合用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地 评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合
2、医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测 与评审后的追踪评价。说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口普通在数十万摆布）提供医疗为主，兼顾预防、保 健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或者专科的地区性医疗机构；本标准中, “县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危（wei）险重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、 村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2,本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类，人 民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国
3、际分类家族合作中 心编译）。3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医 出版社，第九版临床修订本2022版（刘爱民主编译）o第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部份疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可 提供24小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级 医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行 政部门规
4、定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（-）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重 点项目。医院规定精神科治疗服务的范围。（-）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊 疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情 允许和教育。（四）为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险 防范程序，有相关
5、培训教育。（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制 度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评 价质量，促进持续改进。十四、药事和药物使用管理与持续改进（一）医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要 求；建立医院药事管理组织。（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗 菌药物品种原则上不超过35种。（三）执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规 范处方（用药医嘱）开具、抄录、
6、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。（四）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合 理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有 监督机制。（六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反 应，并将不良反应记录在病历之中。（七）药剂科配设临床药师，参预临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（可 选，县医院为必选）（八）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、 岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院
7、药物安全性与抗菌 药物耐药性监测的结果。十五、临床检验管理与持续改进（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项 目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果。（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、 岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评， 对床旁检
8、验项目按规定进行比对和质量控制。十六、病理管理与持续改进（一）病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务 项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要 求，诊断与制片质量符合相关规定。（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业 安全防护符合规定。（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机 构解决病理诊断问题。（六）科主任与具备资质的人员
9、组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、 岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有 记录。十七、医学影像管理与持续改进（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规 定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私， 实行质量控制，定期进行图象质量评价。（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相 关制度，遵照实施
10、并记录。（五）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、 岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有 记录。十八、输血管理与持续改进（一）落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输 血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。（-）具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核 对制度，做好血液入库、贮存和发
11、放管理。（五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输 血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（七）输血前向患者、家属或者经授权的代理人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗 同意书”。十九、医院感染管理与持续改进（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求， 并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。（三）按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危（wei）险因素，采用 监控指标 管理，
12、控制并降低医院感染风险。（四）执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。（五）贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重耐药菌医院感 染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规 范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离 技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、 重点部位的管理符合要求。（八）医院感染管理组织对医院感染危（wei）险因素、医院感染率及其变化趋势进行监
13、测； 根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗 机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）（一）有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规 及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规 程（2022版）的要求，满足医院功能任务要求。（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。（四）血液透析机与水处理设备符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及
14、内毒素检测达标。（六）执行血液透析器复用操作规范。（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制 度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透 析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）（一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执 行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布的法律 法规、技术标准。（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。（三）掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流
15、程及记录。（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证 书。（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制 度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期 评价质量，促进持续改进。二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）（-）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗服务项 目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。（
16、三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全 相关制度，并进行质量控制活动。（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合GBZ 120-2002 临床核医学卫生防护标准中的要求。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或者由专人负责，能够用 质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活 动，并有记录。注：本节合用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检 查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。二十
17、三、病历（案）管理与持续改进（一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法1医疗事故处理条例、病历书 写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历， 按规定保存病历资料，保证可获得性。（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全性。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立 科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或者复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法
18、借阅及使用, 避免患者隐私的泄露。（七）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系（-）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门 对护理工作的支持，具体措施落实到位。（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护 土条例的规定，实施护理管理工作。（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范， 对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制。二、护理人力
19、资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状 态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人 力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考 核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得， 调动护士积极性。（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准
20、，有质量可追溯机制。（二）依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2022版） 等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）o（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照应、病情观察、治疗处置、康复指导、 健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安 全措施有效，记录规范。（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和 治疗服务的反应。（八
21、）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。（十二）按照病历书写基本规范书写护理文件。（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理
22、规范。（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测（-）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记 录。（-）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效 果的记录。（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效 果评价的记录。第六章医院管理一、依法执业（一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及 科室命名规范，无院中院。（二）在国家医疗卫生法律、
23、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（三）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不许使用非 卫生技术人员、不超范围执业。（四）按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责 及相关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项 目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执 行。（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行 职责
24、，实行管理问责制。（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（二）制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的 功能任务相一致。（三）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建造符合国家建设标准和消 防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。四、人力资源管理（-）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制
25、度，人力资源配置符合 医院功能任务和管理的需要。（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组 织实施。（四）加强重点学科建设和人材培养，有学科带头人选拔与激励机制。（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措 施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。五、信息与图书管理（一）有以院领导为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各 部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。（二）医
26、院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院 管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关 的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安 全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的 连续性。（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信 息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。（六）建立医院运行基本统计指
27、标数据库，保障信息准确、可追溯。（七）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地采集国内外各种医学及相关 学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。六、财务与价格管理（一）执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关 法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健 全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 有条件的医院可实行总会计师制。（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理， 提高资产使用效益
28、。（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计 算机管理系统信息准确。（五）执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规 定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经 济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（七）按照预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算， 严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与 业务收入直接挂钩。七、医德医风管理
29、（-）执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、 热情、周到、文明为患者服务，严禁推委、拒诊患者。（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行 监控与约束。（四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色 价值趋向、行为标准。八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为 中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗
30、，有 具体可行的措施与控制指标。（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患 者治疗需要，保障饮食卫生安全。（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的采集、运送、暂存、转移、登记造册和操作 人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设 备按期年检。（八）后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关
31、要求，美化、硬化、绿化达到医院 环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。（十）对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。九、医学装备管理（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按 照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、 维修、更新和资产处置制度与措施。（三）按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，优先配置 功能合用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床 使用效果、应用质量功能开辟程序等分析。（四）开展医疗
32、器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监 测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询 服务。（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终 保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、 溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。（八）科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理 核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全
33、面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临 床使用安全与风险管理监测的结果。十、院务公开管理（一）按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院应向社会及患者公 开信息。（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。（三）动员泛博职工充分行使民主权力，积极参预院务公开。十一、医院社会评价（一）医院定期采集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提 高医院服务质量。（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测 评指标体系，实施社会评价活动。（三）探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。第七章 医院运行
34、、医疗质量与安全监测指标一、医院运行基本监测指标（一）资源配置。1 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2,全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建造面积。（二）工作质量。1 .年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2 .年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3年住院手术例数、年门诊手术例数。4 .手术冰冻与石蜡诊断符合例数。5 .恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。6 .住院患者死亡与自动出院例数。7 .住院手术例数、死亡例数。8,住院危重抢救例数、死亡例数。9 .急诊科危重抢救例数、死亡例数。10
35、 .新生儿患者住院死亡率。（三）工作效率。1 .出院患者平均住院日。2 .平均每张床位工作日。3 .床位使用率虬4 .床位周转次数。（四）患者负担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2每住院人次费用（元），其中药费（元）。（五）资产运营。1 .流动比率、速动比率。2 .医疗收入/百元固定资产。3 .业务支出/百元业务收入。4 .资产负债率。5 .固定资产总值。6 .医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（六）科教成果（评审前五年）。1 .协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动（可选）。2 .完成培训社区及农村卫生技术人员数。二、住院患者病种监测指标（一）住院重点疾病：总例数、
36、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住 院费用。1 .急性心肌梗塞ICD-10： I21T22。2 .心力衰竭 ICD10: 105-109, 111-113, 120-125,伴 150。3,脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63o4 .创伤性颅脑损伤ICD10: S06o5 .消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-. 2, .4-.6亚目编码，K29. 0, K92. 2O6 .累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07o7 .细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0, J11.0, J12-J18 （不包括J17*）。8 .慢性
37、阻塞性肺疾病ICD10: J44o9 .糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10: E10-E14o10 .结节性甲状腺肿ICD10: E04o1L急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35. 0, K35.1。12 .前列腺增生ICD10: N40o13 .肾功能衰竭 ICD10: N17-N19o14 .败血症（成人）ICD10: A40-A41o15 .高血压病（成人）ICD10: I10-115o16 .急性胰腺炎ICD10: K85o17 .恶性肿瘤术后化疗ICD10: Z51. 101o18 .恶性肿瘤维持性化学治疗1CD10: Z51.20K Z51. 103o（二）住院
38、重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院 费用。1 .甲状腺切除术 ICD-9-CM-3:06.2； 06.3； 06.4； 06.5。2 .半月板摘除术ICD-9-CM-3: 80. 6o3 .子宫摘除术：ICD-9-CM-3:68. 3； 68. 4:68.5;68.6; 68. 7。4 .剖宫产术 ICD-9-CM-3:74. 0； 74. 1； 74.2； 74.4； 74.9。5 .腹股沟钟疝修补术ICD-9-CM-3: 53. 0;53. lo6 .阑尾切除术 ICD-9-CM-3: 47.0。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日
39、、缩短患者就医等候时间。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管 理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（六）严格控制公立医院开展特需服务。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工 作计划，有实施方案，专人负责。（二）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律 法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（四）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药监测信
40、息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县 域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急 预案，提高快速反应能力。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。五、临床医学教育及科研（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人材的指令性任务，制 定相关的
41、制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或者承担本地区全科医师培养任务。（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（四）有制度支持鼓励医务人员参预，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提 供适当的经费、条件与设施，取得成果。六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗 卫生服务网络。（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，
42、力争达到二级甲等级别，应将“达 标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。7,乳腺手术 ICD-9-CM-3：85. 4o（三）麻醉。1 .麻醉总例数。2 .由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3 .由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4,麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5 .麻醉非预期的相关事件例数。6 .麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。（四）住院患者安全类指标
43、。L住院患者压疮发生率及严重程度。7 .医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。8 .择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或者血肿、伤口裂开、猝死、呼 吸 衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。9 .产伤发生率。10 因用药错误导致患者死亡发生率。11 输血/输液反应发生率。12 手术过程中异物遗留发生率。13 医源性气胸发生率。14 医源性意外穿刺伤或者撕裂伤发生率。三、单病种质量监测指标（可选，县医院为必选）（一）急性心肌梗死（ICD-10 121. 0-121. 3, 121. 9） o1 .到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2 .到达医院后使用
44、阿司匹林和氯叱格雷（有禁忌者除外）的时间。3 .实施再灌注治疗（仅合用于STEMI）：（1）到院后实施溶栓治疗的时间；（2）需要急诊PCI患者的转院时间。4 .到达医院后使用首剂B-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间。5 .住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI （有适应证，无禁忌证者）。6 .住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。7 .出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示（有适应证，无禁 忌证者）o8 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9 .患者住院天数与住院费用。10 .患者对服务满意程度评价。（二）心力衰竭（ICD-10 I11-
45、H3伴 150） o1 .到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2 .到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或者血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、 B -受体阻滞剂的时间。（有适应证，无禁忌证者）。3 .出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或者血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） ACEI/ARBs. B -受体阻滞剂。4 .住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5 .患者住院天数与住院费用。6 .患者对服务满意程度评价结果。（三）A.社区获得性肺炎一住院 成人（ICD-10 J13-J15, J18）oL到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2 .重症
46、患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3 .重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4 .起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5 .入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6 .初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7 .抗菌药物（输注或者注射）使用天数。8 .住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9 .患者住院天数与住院费用。10 .患者对服务满意度评价结果。B.社区获得性肺炎一住院 儿童（ICD-10 J13-J15, J18,不含新生儿及12个月婴儿肺炎） L住院时病情严重程度评估。2 .氧合评估。3 .病原学检测。4 .抗菌药物使用时机。5 .起始抗菌药物选
47、择符合规范。6 .住院72小时病情严重程度再评估。7 .抗菌药物疗程（天数）。8 .符合出院标准及时出院。9 .疗效、住院天数、住院费用（元）。（四）急性脑梗死（ICD-10 163） o1 .到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果。2 .到院后使用首剂阿司匹林/或者氯口比格雷的时间。3 .到院后实施吞咽艰难评价的时间。4 .到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间。5 .预防深静脉血栓的时间。6 .康复评价与实施的时间。7 .出院时继续使用阿司匹林/或者氯此格雷。8 .住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。9 .患者住院天数与住院费用。10 .患者对服务满意程度评价结果。（五）剖宫产 ICD-9-CM-3：