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1、成都市2022年规模企业上台阶奖励项目企业名称:联系人：联系电话:填制时间:成都市2022年支持企业兼并重组项目申请表单位：万元、人序号一、并购方企业（申报主体）情况1企业名称所属行业2注册地址企业性质3统一社会信用代码4法人代表联系电话5申报联系人联系电话62021年营业收入2021年利润总额72021年缴纳税金2021年期末人数8企业简介（200字以内）9在申报期内企业累计完成并购 的项目数量累计支付的对价金额10（-）申报主体有上级母公司的，须填写序号11-14项11母公司名称母公司对申报主体的持股比例12母公司注册地址注册资本金13母公司2021年营业收入母公司2021年利润总额14母
2、公司2021年缴纳税金母公司2021年期末人数15（-）申报主体米用并购基金方式的，须填与序号16.20项16并购基金名称并购基金备案号17并购基金全部出资人名称18并购基金约定募资总规模并购基金已完成的募资规模19申报主体约定出资金额申报主体实际完成的出资额20申报主体约定的股份占比申报主体实际股份占比21二、被并购企业情况（根据并购方完成的并购数量，自行增加序号22-29项）22兼并重组项目的名称23企业名称所属行业24所在地企业性质25并购标的物的资产评估价值兼并重组方式26并购资产的合同约定金额已实际支付金额27持有被并购方股权或资产比例28工商注册或资产交接变更时间工商或产权登记主管
3、单位名称29企业简介（200字以内）30三、申报的全部兼并重组项目情况（500字以内）311 .分项目数，逐一介绍并购完成后企业的整合计划、战略目标及未来经营情况预测。2 .若并购完成后的企业已经进入正常运作，需介绍最新生产经营情况、主要财务指标情况等。3 .逐一介绍新公司董事会构成和兼并方对新公司形成实际控制的形式。32四、企业（申报主体）所在地主管部门签章33区（市）县工业和信息化主管部 门审核意见年 月日备注：1、企业性质包括国有、民营、混合所有制、外资、合资。 2、所属行业：集成电路与新型显 示、新一代网络技术、大数据、软件与信息服务、航空与燃机、智能装备、轨道交通、新能源与智能汽 车
4、、农产品精深加工、优质白酒、精制川茶、医药健康、新材料、清洁能源、绿色化工、节能环保等， 以及现代服务业、文化产业等其他行业。3、所在地特指：省内（具体的市、州）、省外（具体的省、自 治区、直辖市）、港澳台、国外（具体的国家名称）。4、兼并重组方式包括：股权直接并购、股权间接 并购、市场化债转股、资产并购（全资购买）、吸收合并（兼并）。5、填报涉及的金额，统一使用“万 元”为单位。6、时间的表示请统一使用“年.月日”的形式,如：成都市2022年支持企业兼并重组项目汇总表单位：万元序号企业名称统一社会信用 代码所在区 （市）县所在产业功 能区所属行业并购类型被并购企业名 称被并购企 业营运时 间
5、（月）购额 并金商事登记 文件、资 产权属文 件变更时 间联系人联系方式项目申报承诺书成都市经济和信息化局我公司已认真阅读了成都市经济和信息化局关于开展成都 市2022年企业跨台阶发展、支持企业兼并重组项目申报工作的通 知（成经信财2022）26号）的全部内容，清楚并理解该项目 的申报条件、材料、时间和程序等相关要求，自愿申报成都市2022 年规模企业上台阶口支持企业跨台阶发展支持企业兼并重 组项目，现承郑重诺如下：本公司所递交的所有申报资料真实、合法、有效。如存在利 用虚假资料瞒报、虚报等手段通过专项资金申请资格审查并获得 专项资金资助的，由此产生的法律责任及其他所有后果，我公司 将全部承担
6、。特此承诺。XXX公司（盖章） 2022年xx月xx日（注：封面用淡蓝色纸）成都市2022年规模企业上台阶奖励项目申报表单位：人、万元企业名称所属行业企业性质区（市）县详细地址法人代表成立时间注册资本统一社会信用代 码投资总额工商注册号商标名称组织机构代码开户银行银行账号纳税人识别号主要产品是否进入规模企业统计名录库联系人/职务电话/手机联系电子邮箱产业功能区主要经济指标2020 年2021 年2022年（预计）1、资产总额其中：流动资产总额固定资产总额2、负债总额其中：银行贷款3、企业净资产额4、资产负债率（）5、营业收入其中：出口销售收入6、利润总额7、上缴税金8、职工人数区（市）县工业和
7、信息化主管部门审核意见（盖章）年 月日注：1.本表由企业填报。2.企业性质包括国有企业、集体企业、股份企业、有限责任公司、股份有限公司、 私营企业、个人独资企业、港澳台投资企业、外商投资企业及其他企业性质。成都市2022年规模企业上台阶奖励项目汇总表填报单位：单位：人、万元注：1.本表由区（市）县工业和信息化主管部门填报。2.企业性质包括国有企业、集体企业、股份企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、 个人独资企业、港澳台投资企业、外商投资企业及其他企业性质。序号区市县企业名称统一社会 信用代码企业性 质行业职工人 数2020 年2021 年企业联系方式所在产业功 能区营业收 入营业收 入
8、利润总 额上缴税 金资产总 额联系 人联系电话申报书企业名称：联系人：联系电话：填制时间：年 月 日（注：封面用淡蓝色纸）单位：人、万元企业名称所属行业企业性质区（市）县详细地址法人代表成立时间注册资本统一社会信用代码投资总额工商注册号商标名称组织机构代码开户银行银行账号纳税人识别号主要产品联系人/职务电话/手机联系电子邮箱产业功能区主要经济指标2019 年2020 年2021 年2022年（预计）1、资产总额其中：流动资产总额固定资产总额2、负债总额其中：银行贷款3、企业净资产额4、资产负债率（）5、营业收入其中：出口销售收入6、利润总额7、上缴税金8、职工人数区（市）县工业和信息化 主管部
9、门审核意见（盖章）年 月 日注：1.本表由企业填报。2.企业性质包括国有企业、集体企业、股份企业、有限责任公司、股份有限公司、 私营企业、个人独资企业、港澳台投资企业、外商投资企业及其他企业性质。成都市2022年企业跨台阶奖励项目汇总表填报单位：单位：人、万元注：1.本表由区（市）县工业和信息化主管部门填报。2.企业性质包括国有企业、集体企业、股份企业、有限责任公司、股份有限公 司、私营企业、个人独资企业、港澳台投资企业、外商投资企业及其他企业性质。序a区市 县企业名称统一社会信用代码企业性 质行业职工人数2019 年2020 年2021 年企业联系方式所在产业 功能区营业收入营业收 入营业 收入利润总额上缴 税金资产 总额联系人联系电话申报书企业名称：联系人：联系电话：填制时间： 年 月 日（注：封面用淡蓝色纸）