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1、姓名学号性别贴照片处（2 寸）出生年月日当前户籍地入学时间政治面貌身份证号码联系电话号码培养单位年级专业家庭住址邮编拟申请前往学校申请类别家庭成员称谓姓名年龄工作单位、职务月收入（元）截止上学期 所获得的总 学分平均绩点外语成绩受过何种奖 励或处分申请人承诺本人了解国家留学基金管理委员会创新型人才国际合作培养项目相关管理 规定和学校管理办法，自愿申请国家留学基金管理委员会创新型人才国际合作 培养项目出过国攻读博士学位/联合培养博士研究生/访问学者，并承诺本表所 填内容真实可靠，若有任何虚假信息将自动被取消申请公派留学资格。申请者签名： 年 月 日导师推荐意 见导师签字：.年月.日学科推荐意 见
2、负责人签名：（加盖单位公章）年月日培养单位意 见负责人签名（加盖单位公章）年月日姓名X号性另11贴照片处 （2寸）出生年月日当前户籍地工作时间政治面貌身份证号码联系电话号码所在单位职务家庭住址学历拟申请类别家庭成员称谓姓名年龄工作单位、职务居住地受过何种奖励 或处分申请人承诺本人了解国家留学基金管理委员会创新型人才国际合作培养项目相关管理 规定和学校管理办法，自愿申请国家留学基金管理委员会创新型人才国际合作 培养项目出过国攻读博士学位/联合培养博士研究生/访问学者，并承诺本表所 填内容真实可靠，若有任何虚假信息将自动被取消申请公派留学资格。申请者签名： 年.月 日学科（科室） 推荐意见负责人签名：（加盖单位公章）.年月日学院（医院） 推荐意见负责人签名：（加盖单位公章）.年月日