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1、护理质量持续改进栏-各质控组资料汇总（一）基础护理组：被查科室：心内一区、心内二区、心内三区、心内四区、心五神六、神经一区、神经二区、神经三区、神经四区、神经五区、肿内一区、肿内二区、肿外一区、肿外二区、放疗一区、放疗二区，血液科、介入科、肛肠科。督查总数：36 合格数：36 合格率：100%平均分：96.1 主要存在问题：本月存在的主要问题：1、桌面或床上有医疗废弃物（护针帽、棉签、输液贴），4/36 例；2、腕带使用不规范，搬床时腕带床号未更改 3/36 例，腕带字迹不清 2/36 例，未戴腕带 2/36 例；3、级别护理牌不规范（贴胶布），2/36 例。原因分析：1、个别科室护理人员进行
2、输液操作时弯盘放置过远，医疗废弃物未直接放入弯盘；2、个别护理人员未严格落实腕带使用制度，搬床时工作疏忽，未注意更改腕带信息；3、腕带长时间使用字迹磨损，未及时更换；4、级别护理牌不够科室没有及时领取。整改意见：1.当面将问题反馈给责任护士或护士长，给予指导意见；2.要求护理人员遵守输液操作规程，进行输液操作时注意弯盘的放置位置，将医疗废弃物直接放入弯盘；3.加强腕带使用制度的落实与督查。4.建议护理人员对长期使用腕带的病人，腕带字迹不清时及时给予更换；5.建议科室及时领取级别护理牌。（二）重症护理组 被查科室：CCU、心内一区、心内二区、心内三区、心内四区、心五神六病区、神经四科、神经五科、
3、神经三科、神经二科、神经一科、肿内一病区、肿内二病区、血液科、肿外一科。欢迎下载 2 督查总数 24 合格数 24 合格率 100%平均分 93.88 主要存在问题：1、标准 14“特殊情况、特殊用药巡视观察记录及时并严格交班”存在问题 21 例，主要为体温高、血压高无措施，应用降压、降糖药物无效果评价，口服药未记录，病情变化未记录等；2、标准 5“护理问题判断、表述、齐全，符合首优、次优原则”存在问题 20 例，主要为护理问题叙述不全面，未体现首优、次优原则；3、标准 7“评估压疮、跌倒坠床等高危因素，有防范措施，评价结果记录在护理记录单上”存在问题 11 例，主要为无高危风险评分、评分不正
4、确、有评分无措施等；原因分析：1、危重病人多，护士主要忙于病房病人的日常治疗护理，而对于特殊情况的护理记录重视不够，缺乏规范记录护理文件的法律意识。2、护士对病人的病情掌握不全。3、护士对高危评分重视不够；对评分及评估的频次掌握不好；4、护士只关注病人的现存护理问题，忽视了对潜在风险的评估。整改意见：1、护理部例会反馈。2、提高护理人员对危重病人的重视程度，特殊情况及特殊用药应及时书写护理记录。3、科室加大对护理人员的护理程序应用能力的培训。4、科室组织学习高危风险评分的相关知识，使人人掌握，并严格落实各项评分。5、护士长对科内重症、病情不稳定的一级病人每天至少二次查房（早餐后查房，查房重点：
5、指导责 任护士抓住主要护理问题及护理措施的制定；晚下班前查房，查房重点：检查护理措施的实施及护理文件的书写情况），以确保重症病人的护理质量。（三）一级护理组 被查科室：心内三区、心内一区、肿外二科、肿外一科、放疗科、肿内一病区、肿内二病区、血液科、介入科。督查总数 13 合格数 13 合格率 100%平均分 94.39 主要存在问题：1、标准 5“治疗、饮食、护理措施、潜在危险级预防措施”存在问题 6 例，主要为对病人潜在危险 一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上
6、有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 3 评估不全。2、需特别关注的问题：周转病人抗生素皮试结果的记录。原因分析：1、危重病人多，护士主要忙于病房病人的日常治疗护理，而对于特殊情况的护
7、理记录重视不够，缺 乏规范记录护理文件的法律意识。2、护士对病人的病情掌握不全。3、护士只关注病人的现存护理问题，忽视了对潜在风险的评估。整改意见：1、科室加大对护理人员的护理程序应用能力的培训及疾病相关知识的学习培训。2、科室再组织学习高危风险评分的相关知识，使人人掌握，并严格落实各项评分。3、护士长对科内重症、病情不稳定的一级病人每天至少二次查房（早餐后查房，查房重点：指导责 任护士抓住主要护理问题及护理措施的制定；晚下班前查房，查房重点：检查护理措施的实施及护理文件的书写情况），以确保一级病重病人的护理质量。（四）制度落实组 被查科室：呼吸一区、呼吸二区、胸外一区、胸外二区、泌外一区、泌
8、外二区、肾内科、脑外一区、脑外二区、消化一区、消化二区、胃肠一区、胃肠二区、妇科一区、妇科二区、产科一区、产科二区 督查总数：17 合格数：17 合格率：100%平均分：95.4 主要存在问题：1、分级护理制度方面：（1）个别科室床头卡信息不全（6/17）：缺饮食 1 例，缺年龄或年龄错误 5 例；（2）管道护理方面：留置针无标识或标识不规范（3/17）；鼻饲管无标识（2/17）；（3）规范测量生命体征：测温本上有空项(2/17）；（4）安全方面：滴速与实际不符（1/17）；药物过敏（青霉素）床头牌缺阳性标识或未戴红色腕带（3/17）；安全标识未及时调整（3/17）。2、查对制度方面：（1）更
9、换液体工作流程掌握不熟练（9/17）；（2）护生换液体未执行查对制度（2/17）；（3）医嘱执行人与复核人为同一人（1/17)。一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期
10、使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 4 3、值班交接班制度方面：（1）年轻护士对病房高危及不安全因素掌握不全（5/17）；（2）药品管理不到位：高危药品（胰岛素）账物不符（1/17）；常备药物账物不符（3/17）；冰箱 内药品混放（1/17）。原因分析：1.个别护士行为不严谨，未重视病人床头卡信息的核对及正确填写；2.部分护士未及时对引流管的标识及留置针的标识进行交接及关注；3.护士未严格落实护理工作流程，未做好饮食护理；4.科室注重青霉素、先锋等药物过敏史的收集，及时放置和更改药
11、物过敏标识，并责任到人，加强督查。5.个别科室对安全标识关注不够，未能做到动态评估；6.年轻护士未落实腕带的使用规范，对皮试阳性的患者，未能及时更换红色腕带；7.护士在更换液体实际工作中没有按照工作流程执行，科室督查不够；8.部分科室带教不严格，护生缺乏慎独修养，未严格按操作流程进行操作；9.个别科室查对意识淡漠，未严格执行医嘱的查对制度；10.年轻护士安全意识不强，护士长引导不够；11.交接班制度执行不严格，对高危药品、冰箱内药品、常备药未严格进行管理及交接。整改意见：1.建议科室加强床头卡信息的核对工作，保证信息准确。2.加强管道护理流程的落实，做好引流管的标识工作。3.强调安全标识动态评
12、估的重要性，科室加强相关监督、检查。4.加强年轻护士相关制度的培训，切实落实好腕带的规范使用工作。5.严格执行医嘱查对制度，确保查对制度落到实处。6.加强护生的带教，强化护生的慎独修养及责任意识，确保严格按规范操作。7.加强对高危药品、冰箱药品及口服药品的管理，严格执行交接班制度，确保账物相符。（五）输血护理管理组 被查科室：呼吸二区、胸外一区、肾内科、脑外一区、脑外二区、消化一区、消化二区、胃肠一区、胃肠二区、妇科二区、产科一区、产科二区。一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要
13、问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 5 督查总数 17 合格数 17 合格率 100%平均分：97.35 本月检查重点：安全输血制度 主要存在问题：1、个别护士对输血需
14、查对的项目掌握不全（1/17）。2、输血登记本漏登记（2/17）。3、输血护理记录不规范（缺生命体征或开始输血时滴速 20 滴/分）（5/17）。4、输血执行时间不正确（2/17）；执行人与实际不相符（1/17）。5、血袋单、双日混放（1/17）。6、血袋存放容器只套单层黄袋（3/17）。7、血袋回收登记不全（5/17）。原因分析：1、护士对输血查对制度及流程未经常复习，掌握不牢固。2、执行输血医嘱后未及时填写输血登记本。3、仍有部分护士对输血观察和记录的三部曲不明确。4、电脑执行医嘱有代签字现象。5、部分护士对血袋保存 24 小时的重要性认识不足，思想上未重视。6、对保洁员的培训及督导不到位
15、，不了解血袋的处理规定。整改意见：1.科室加强安全输血制度的培训，使护士牢记需查对的项目及查对流程。2.科室强调输血的操作流程及记录的规范，利用电子护理病历的平台，制作输血规范记录的模板，减少不规范记录的发生。3.强调输血签字的严肃性，杜绝代签字现象。4.科室强调血袋保留一定时限的重要性，要求护士严格按单、双日分别保存。5、对保洁员进行再培训，使之了解并严格执行血袋的处理规范。（六）患者安全目标管理组 被查科室：脑外一、脑外二、呼吸一、呼吸二、消化一、消化二、胸外一、胸外二、胃肠外一、胃肠外二、妇科一、妇科二、产科一、产科二、泌外一、泌外二、肾内科。督查总数 17 合格数 17 合格率 100
16、%平均分：95.5 一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三
17、区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 6 上月存在问题整改：1、药品管理制度掌握不全原有 11 例减少到 4 例次；2、护理不良事件掌握不全原有 6 例减少到 4 例次；3、药品（冰箱内、口服药、高危药）交接基数不符原有 8 例减少到 5 例次；4、口服药效期标识不正确原有 5 例减少到 0 例次；5、危急值无具体汇报医生时间原有 6 例减少到 1 例。本月重点质控项目：用药安全管理八项、危急值安全管理 3 项、护理不良事件管理四项 主要存在问题：1、危急值记录不规范。（1）缺项如缺送检人、报告人姓名等（12/19），（2）无汇报医 生时间（1/19），（3）危急值特护单上未体现（1/19
18、）。2、冰箱备用药品标识无剂量、无基数（10/19）。3、氯丙嗪、异丙嗪放在二类精神药品柜内（2/19）。原因分析：1、部分护士对危急值记录的重视性及执行力度不够。2、各科危急值电话一般为办公班接听记录，办公班事务繁忙，易受干扰，事后核查不 到位，导致记录缺项。3、科室质控小组对一些小细节的关注力度不够。4、对于冰箱内药品标识质控组已多次强调，个别科室理解程度不够，导致落实不到位。5、个别科室对二类精神药品的种类仍然不明确，导致药物错放。整改意见：1、当面反馈、当面指导。2、公示危急值记录标准的图片（见图 1），全院护士长统一标准，注重细节质控，并组织科内护士 学习及落实。3、建议科内质控组每
19、月督查危急值记录质量，奖优罚劣，提高执行力。4、公示冰箱内的药品标识标准的图片（见图 2），全院统一执行。5、护士长会上再次学习二类精神药品管理方面的有关规定（见图 3），各科再组织科内学习，并抓好落实。6、与药剂科联系，协调规范科室备用药品的下发储存方式。一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹
20、磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 7 图 1：危急值记录标准 图 2：冰箱内的药品标识 图 3：二类精神药品管理方面的有关规定 一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯
21、盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 8（七）病房管理组 被查科室：产科一区、产科二区、妇科一区、妇科二区、胃肠外一病区、胃肠外二病区、消化一区、消化二区、脑外一区、脑外二区、肾内科、泌外一区、泌外二区、胸外一区、胸外二区、呼吸一区、呼吸二区
22、。督查总数：17 合格数：17 合格率：100%平均分：94.9 主要存在问题：一、制度职责方面：第 4 项不良事件报告制度有 6 个科室不能熟练掌握；二、安全方面：1、危急值漏登记通知医生时间，有 2 个科室；2、利器盒使用超过 48 小时，有 3 个科室；3、病人及家属对安全标识的意义不掌握，有 3 个科室；4、监护仪报警未打开，有 1 个科室；5、氧气吸入未打开流量表，有 1 个科室；三、整齐清洁方面：1、病室窗台上有餐具、食物，有 5 个科室；2、冰箱内药品管理不到位，有 4 个科室。原因分析：1、培训后的考核效果欠缺，个别护士仍不掌握；2、个别护士粗心，忽视危急值通知医生时间的记录；
23、3、护士不掌握利器盒使用规定；4、安全标识的健康教育不到位；5、护士对监护仪报警重视不足，科室培训管理不到位；6、护士雾化后改吸氧忘记开流量开关；7、治疗班护士对冰箱内药品管理缺乏责任心。整改意见：1、当场指出具体问题，给予指导意见；2、建议科室加强危急值的记录及监护仪报警设置的督查；3、建议科室加强院感知识的学习，重视利器盒的使用期限；4、建议科室加强对重点人员（轮转，新进科、工作能力差）的培训和质量督查，确保病区管理安全；5、按奖惩标准，奖罚兑现。一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月
24、存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 9（八）护理文件组：被查科室：肿瘤内一科、肿瘤内二科、介入科、肿瘤外一科、肿瘤外二科、血液科、放疗科、肛肠 科、心内一区、
25、心内二区、心内三区、心内四区、心五神六、神内一科、神内二科、神内三科、神内 四科、神内五科。督查总数：36 合格数：36 合格率：100%平均分：97.85 主要存在问题：1、体温单漏客观数据（体温 5 处、血压 1 处、大便 3 处、体重 3 处）；2、首次压疮跌倒评分漏项 1 处，高危压疮跌倒、坠床评分体温单与护理记录单不符；3、体温单的大便次数与护理记录单不符；4、护理记录单存在护理问题漏记录和记录后评价不及时现象；5、交班本字迹潦草、漏项、漏签名。原因分析：1、客观数据漏填原因：所漏体温与护士工作较忙、护士忘测或测量完漏记录有关，个别护士工作不 细心，下班前未养成再检查习惯。尤其转入病
26、人转入科室时未及时认真检查，体温单上漏客观数据的现象不能及时发现；2、首次压疮跌倒评分由 2 人评价记录，导致体温单与护理记录单不一致；3、体温单上记录的大便次数与护理记录单上记录的大便次数不一致，主要是因为护理记录单上是由责任护士统计记录的，而体温单上的大便次数是由实习同学进行统计的，实习同学统计的方法及时间段不正确；4、护士对护理记录要求执行不到位，重视不够；5、上月所查交班本书写质量较好，本月个别科室书写有放松，护士对交班本的书写态度不认真，科内检查不到位。整改意见：1、各科室加强体温单的质控，对于新入院病人漏记录数据的现象，建议下班复查当日新病人的体温 单记录情况。对于转入病人建议科室
27、在接收时认真检查及时整改；2、科室加强对压疮跌倒评分准确评估与记录的督查；3、建议科室加强对护士中午规范测量体温及统计大便的培训与指导；4、各科室加强护士对病情变化及时记录的规范培训；5、科内加强督查交班本的规范书写质量。一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有
28、及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 10 各科室护理文件质控问题汇总41312813513131531315413430123456789消化一区神经一科心内一区放疗二区神经五科肿内一区呼吸二区心五神六肿内二区肾内一区心内三区肿外一区脑外一区血液科胸外一区介入科呼吸一区泌外一区神经二科泌外二区心内二区神经四科儿科一区神经三科心内四科 6、组织护理文件管理经验交流会，以交流管理经验，进一步提
29、高护理文件的书写质量。本月有关护理文件质量存在问题汇总分析 1、本月有关护理文件质量存在问题汇总分析如下：2、存在问题较多科室具体问题汇总如下：科室 问题汇总 肿内一区：1.9 月 14 日，体温单漏客观数据（大便）。2.9 月 19 日，输血记录单漏客观数据（少两次体温）。3.9 月 19 日，输血交配单漏复核者签名。4.9 月 18 日，入院首次记录漏客观数据（大便）。5.9 月 22 日，胸腔引流未计量。6.病人有胸腔引流管，未提出护理问题。7.9 月 18 日 11:34 医嘱羟考酮口服，护理记录为 11:32，执行时间早于 医嘱时间。8.9 月 9 日，18:00 电子护理病历无血压
30、记录 肿内二区：1.压疮跌倒评分体温单与护理单不符。2.轮转护士签名无上级护士签名。3.口腔溃疡严重特护单未记录。4.9 月 23 日，输血记录漏客观数据（少 2 次血压）。5.9 月 16 日、18 日，输血护理记录漏客观数据（生命体征不全）介入科：1.患者入院当日记录漏客观数据（体重）。2.患者入院当日跌倒评分，体温单与护理单不符。3.血压记录不及时，下午检查时发现上午血压尚未记录。4.患者三日无大便，体温单无记录 5.跌倒评分不正确。3、讨论：如图所示：本月 13 个护理质控组对全院科室进行质控，经过汇总分析，以上 25 个科室存在护理文件相关问题。其中出现问题频次较多的科室有：肿内一区
31、、肿内二区、介入科。希望以上科室要继续加强护理文件质量的管理。一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌
32、二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 11（九）急救技能组 被查科室：儿科一区、儿科二区、中医科、内分泌科、风湿科、ICU、心脏外科、乳腺外科、口腔科、肝胆外科、血钾疝科、骨五科、骨四科、骨三科、骨二科、骨一科、眼科儿外病区、耳鼻喉科、急诊科、输液室。督查总数 20 合格数 20 合格率 100%平均分 96 主要存在问题：1、1 个科室存在药品数量与基数不符现象 2、3 个科室药品未按效期先后顺序摆放 3、1 个科室药品未按要求做出标识 4、3 个科室药品存在字迹模糊现象 5、7 个科室抢救车交接本书写不规范，存在漏项、缺项等现象 6、6 个科室
33、的护士抢救药品种类、剂量、作用掌握不熟练 原因分析：1、护士在进行抢救车交接时不认真 2、对抢救药品检查不细致 3、抢救车交接本书写不细致、不重视 4、抢救药品种类、剂量、作用培训不到位 整改意见：1、对存在问题已当面告知科室负责人，并现场指导 2、规范书写要求，科室加大检查力度 3、加强抢救车管理，核对仔细 4、规整抢救药品种类、剂量、作用，方便年轻护士掌握 5、加强对科室护士急救知识的培训（十）消毒隔离组 被查科室：神经外三、耳鼻喉科、眼儿外科、骨一科、骨二科、骨三科、骨四科、骨五科、血甲疝科、肝胆外科、口腔科、乳腺外科、心脏外科、儿科一区、儿科二区、风湿科、内分泌科、中医 科。一区神经二
34、区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科
35、 欢迎下载 12 督查总数：18 合格数：18 合格率：100%平均分：95.3 本月检查重点：1、治疗室大输液的管理；2、二类精神药及高危药品的管理；3、备用药的管理；4、药液的配制管理 主要存在问题：1、五个科室大输液管理不到位；2、苯巴比妥两例未放入专柜；3、青霉素批号混放一例、大量抗生素与普通药品混放一例；4、一例加药超过 2 小时，一例药品提前打开。原因分析：1、科室对大输液的管理不够重视，治疗班未合理安排液体摆放；2、个别科室二类精神药及浓钠使用频次高，护士使用后未及时上锁；3、科室对青霉素的交接不重视，未做到班班查对，对库存药品疏于管理；4、实习生加药时未按照使用时间加药，带教老
36、师未查对。整改意见：1、科室加强对大输液的管理，合理安排大输液摆放顺序；2、对于二类精神药及高危药品治疗班护士要引起重视，使用后及时入柜上锁；3、严格备用药交接，尤其是青霉素批号的管理，杜绝不同批号青霉素混放；加强对科室库存药品的管理，做到班班清；4、加强实习生带教，特殊药品严禁实习生加药。（十一）护理人员要素组 被查科室：全院各病区（特殊单元除外）共计 52 个病区 督查总数 52 合格数 52 合格率 100%平均分：96.95 本月持续整改项目：查各科室 8 月份本质控组整改项目落实情况，检查结果大部分科室 8 月整改项目已落实，质量较上月明显改进，但仍存在以下问题：个别科室电子病历特护
37、单医嘱用药时间与实际不相符，大便次数记录不准确、体温单绘制不正确.交接班报告漏签名、楣栏漏项、（是否签閲请护理部统一），护士对交接班内容掌握不全。个别科室对整改项目落实不到位。主要存在问题：一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废
38、弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 13 1、2-2 科室开展新技术、新项目护理常规大部分科室能及时完善常规但无修订时间。2、2-3 护理常规掌握并落实情况：专科护理常规个别护士不掌握、或不全面。护理常规落实不 到位，如：床单血迹未及时更换；大便评估记录与实际不符；引流管无标识、无二次固定。3、4-2 阶段培训计划各科室能及时培训并记录，存在个别考核记录不及时，记录不全现象。4、4-4 所查科室分层培训计划培训落实好。5
39、、6-1 科室质量持续改进项目大部分整改落实到位，存在问题个别护士不知晓重点整改项目，落 实不到位；药房送药员拆分软包装液体散扔在护士站地面。6、服务规范：所查科室护理人员除 1 人未戴胸牌，其余均符合要求，个别护生护士鞋不规范。原因分析：1、护理人员对用药时间准确性安全意识不足，法律意识淡漠；对病人排便评估不仔细，思想不重视，工作缺乏严谨性。2、科室开展新技术、新项目护理常规大部分科室不知晓要有修订时间。3、考核记录较多，科室人员较多，护理人员轮班导致不能及时进行考核记录。4、护理常规掌握个别人员自身主动学习意识较差，不能及时复习，不能按照护理常规要求落实工 作。年轻护士对交接班记录规范掌握
40、不全，听交接班不仔细，科室督查力度不足。5、个别护理人员对科室重点整改内容不重视，开会时不注意听，不知晓导致落实不到位。整改意见：1、建议科室继续加强护理记录安全管理及督查，重视记录的准确性，对交接班报告记录规范进行学 习，每日办公班查阅书写质量，帮助护理人员养成良好习惯，并加大检查力度。2、科室继续组织护士学习专科护理常规并不断强化记忆，注重落实情况的督查。3、科室将新增或修订的常规、流程、制度及时上报护理部进行编码和备案。4、建议科室对培训计划落实责任到人，合理安排考核时间，及时完成记录。5、建议重视科室本月质量需改进项目的落实，要让护理人员人人知晓才能落实到位，可以运用多种 方法帮助护理
41、人员知晓，注意督查落实情况。6、建议科室为送药员提供药品盛放容器，避免液体放置不规范。7、对存在的问题已向责任人当面指正，并向病区护士长反馈。对科室本月质量需改进项目当面书面 反馈。一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接
42、放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 14（十二）健康教育组 被查科室：儿科一区、中医科、内分泌科、儿科二区、风湿科、心脏外科、乳腺外科、口腔科、血甲疝外科、肝胆外科、骨五科、骨四科、骨三科、骨二科、骨一科、耳鼻喉科、眼科儿外病区。督查总数 34 合格数 34 合格率 100%平均分 95.7 主要存在问题：1、病人不知管床护士和管床医生（8 人）。部分科室悬挂管床护士姓名与实际不符。（1 人）2、病人不知厕所紧急呼叫器。（6 人
43、）3、入院时未及时进行健康评估和指导。（6 人）4、病人休息、活动要求和注意事项指导不全。（15 人）5、饮食未结合病情进行具体指导。个别饮食与医嘱不符。（9 人）6、主要药物和特殊药物作用及注意事项掌握不全。（15 人）7、管道相关注意事项掌握不全。（8 人）8、责任护士对病人健康知识掌握情况未及时全面评价。（10 人）原因分析：1、责任护士对自我介绍和跟进性强化不到位。个别科室悬挂管床护士姓名未及时更换。2、部分责任护士对厕所紧急呼叫器漏介绍 3、责任护士接待新病人时，未按要求进行健康评估和指导。4、责任护士未重视对病人休息、活动相关内容进行指导。5、未根据医嘱和病情详细和具体指导病人饮食
44、。6、责任护士对特殊药物没有针对性教育和强化。7、陪人更换未及时进行管道护理相关知识补充宣教。8、责任护士对评价重视不够。整改意见：1、强化责任护士自我宣教意识，及时更换房间内管床护士姓名。2、提高责任护士对厕所紧急呼叫器宣教意识，避免遗漏宣教。3、认真落实新病人健康评估和指导。结合病人病情予具体饮食、休息、活动指导和强化。4、科室护士长强化责任护士对特殊药物宣教意识，定期督查落实情况。5、根据病人和陪人对管道相关知识掌握情况，进行个体化宣教和强化。6、提高责任护士健康教育评价意识，将健康教育执行单各项内容落到实处。一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放
45、疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 15（十三）服务满意度组 被查科室：耳鼻喉科、眼儿外科、
46、骨一科、骨二科、骨三科、骨四科、骨五科、血甲疝外科、肝胆外科、口腔科、乳腺外科、心脏外科、儿科一区、儿科二区、中医科、内分泌科、风湿科。督查总数 170 合格数 170 合格率 100%平均分：99.02 主要存在问题：1、第 7 项：护士多长时间看你一次，选“2-3 小时 31 人次，其中二级护理 9 人次，一级护理 22 人 次。“3 小时以上”2 人。2、第 8 项护士工作量打“一般”8 人 3、第 2 项：病房环境卫生选“一般”7 人次。4、第 4 项：.护士技术操作水平选“一般”4 人次。5、生活照顾选“一般”4 人次。6、有相对固定的护士负责您的护理工作吗？打“不知道”2 人次，没
47、有 1 人次。原因分析：问题一：二级护理占 9/31，一级护理占 22/31；一级护理中儿童患者占 8/22。问题二：护理人力得到补充，护士工作量减轻。问题三：病房环境选“一般”的干部病房楼占 4/7。问题四六：例数少，不做分析。整改意见：1.存在问题反馈给各科室。2.建议科室加强与患者的沟通，让患者及家属知晓护士巡视。3.建议旧病房楼进一步加大维修与保洁力度，争取病人对环境满意。一区神经二区神经三区神经四区神经五区肿内一区肿内二区肿外一区肿外二区放疗一区放疗二区血液科介入科肛肠科督查总数合格数合格率平均分主要存在问题本月存在的主要问题桌面或床上有医疗废弃物护针帽棉签输液贴例腕带 理人员进行输
48、液操作时弯盘放置过远医疗废弃物未直接放入弯盘个别护理人员未严格落实腕带使用制度搬床时作疏忽未注意更改腕带信息腕带长时间使用字迹磨损未及时更换级别护理牌不够科室没有及时领取整改意见当面将问题反 废弃物直接放入弯盘加强腕带使用制度的落实与督查建议护理人员对长期使用腕带的病人腕带字迹不清时及时给予更换建议科室及时领取级别护理牌二重症护理组被查科室心内一区心内二区心内三区心内四区心五神六病区神经四科 欢迎下载 16 护理安全警示教育栏-不良事件典型案例通报 案例一 标本遗忘送检 某科室，患者 XX，8 月 28 日，新开临时医嘱查餐后 2h 血糖（口头交代为查晚餐后血糖），白班床位护士 16:50抽血
49、放于血标本采集筐，告知小夜班餐后血已抽，并已通知管理科取血。小夜班忙于治疗，过后没关注管理科是否取血，也没再关注检查结果。第二天早上，大夜班发现血还在血标本筐内还未送检，立即汇报床位医生，予以重新抽餐后血糖（结果正常），无不良后果。原因分析：如图所示：此例标本遗忘送检的终因为：1、护士健康教育不到位；2、护士执行口头医嘱（医嘱不规范）3、交接班制度落实不到位；4、物品空间布局放置不合理。5、护士未严格执行标本采集、送检流程。整改措施：1、护士遇有不规范医嘱时要及时与医生沟通修改。2、再次强调非紧急情况下，不得执行口头医嘱。3、强调抽取餐后 2h 血糖的前提是患者就餐时间要正常。4、强调要严格执
50、行交接班制度，口头与书面交班相结合。需要下一班继续执行的护理工作项目要有书面交班。5、急查血的血标本筐放置于办公电脑附近直接可以看到，促进工作落实。6、科室不要忽视标本采集与送检操作流程的培训，要求护士严格按照流程标准操作，进行不定期的抽查考核。7、与病房管理科协调，加强督查工人送检工作。发生血标本漏送检原因 环 境 护 士 没 注 意标 本 是否 送检，没观 注 检验结果 物品空间布局放置不合理 血标本筐放置距离较远，不便观察 护士执行口头医嘱 上一 班 护士 没有在 细 节本 上书面交接记录 护 士 交 接 班 制 度落实不到位 流 程 护士未严格执行标本送检流程 护士交接班的时间段抽血