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1、-.总结资料 社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，。以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？A 运动 B 肥胖 C 气候 D 情绪变化 E 吸烟、酗酒 F 以上都有影响 4.您认为高血压是终身疾病吗？A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，
2、能治愈 C 不知道 5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？A 超重或肥胖 B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 7.您知道判断糖尿病的依据有哪些？A“三多一少”症状并且任意血糖 11.1mmol/l B空腹血糖 7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖 11.1mmol/l D以上三项都可以-.总结资料 8.您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A
3、 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道 10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道 11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 调查地点：调查日期：社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，。以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是
4、高血压？A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 展了本次调查活动本问卷采用匿名方式请您根据本人的知晓情况如实回答以下均为单选题请在您认为正确的选项上打您的性别年龄您认为血压值大于多少可判断为是高血压您知道血压的波动会受哪些因素影响吗运动肥胖气候情绪变下列哪些因素与高血压发生有关超重或肥胖遗传吸烟酗酒食盐摄入量过多以上都是您知道糖尿病的典型症状是什么吗不知道多饮多食多尿体重减轻头晕眼花耳鸣您知道判断糖尿病的依据有哪些三多一少症状并且任
5、意血糖空腹血糖口疽双目失明以上有都可能您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗克克克克不知道您认为一个高血压患者血压控制稳定时是否有必要继续服药是必须坚持用药否血压控制不好时再吃药不知道您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定-.总结资料 4.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道 5.您知道糖尿病有几种类型？A 不知道 B 只有一种类型 C 型、型和妊娠型糖尿病 6.您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 7.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A
6、控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规的药物治疗 D 以上都是 8.您知道预防高血压有哪些方式吗？A 低盐饮食 B 加强锻炼、控制体重 C戒烟限酒、保持心理平衡 D 以上都是 9.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？A 超重或肥胖 B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 10.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品 11.您认为高血压是终身疾病吗？A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C 不知道 调查地点：调查日期：展了本次调查活动本
7、问卷采用匿名方式请您根据本人的知晓情况如实回答以下均为单选题请在您认为正确的选项上打您的性别年龄您认为血压值大于多少可判断为是高血压您知道血压的波动会受哪些因素影响吗运动肥胖气候情绪变下列哪些因素与高血压发生有关超重或肥胖遗传吸烟酗酒食盐摄入量过多以上都是您知道糖尿病的典型症状是什么吗不知道多饮多食多尿体重减轻头晕眼花耳鸣您知道判断糖尿病的依据有哪些三多一少症状并且任意血糖空腹血糖口疽双目失明以上有都可能您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗克克克克不知道您认为一个高血压患者血压控制稳定时是否有必要继续服药是必须坚持用药否血压控制不好时再吃药不知道您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定-.总结资料
8、 遵化地区（糖尿病）调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是_慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，您的参与！请您在认为正确的答案上画“”或在“_”填写实际容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选）一、基本情况 1.性别：男 女 2.您的年龄：_周岁 3.婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离异 其他 4.文化程度：小学及以下 初中 高中/职高/中专 大专/本科 硕士及以上 105.您现在的职业：机关、事业单位工作人员 工矿企业职员 商业和服务人员 农民 军人 学生 物业或待业人员 离退休人员 其他 6.您的身高：_厘米 7.您的体重：_公斤 8.
9、您的腰围：_厘米 9.您家庭中可否有糖尿病病人：本人（）老伴（）儿女（）10.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）二、健康知晓 201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压 是，收缩压_mmHg,舒压_mmHg 否 不知道 展了本次调查活动本问卷采用匿名方式请您根据本人的知晓情况如实回答以下均为单选题请在您认为正确的选项上打您的性别年龄您认为血压值大于多少可判断为是高血压您知道血压的波动会受哪些因素影响吗运动肥胖气候情绪变下列哪些因素与高血压发生有关超重或肥胖遗传吸烟酗酒食盐摄入量过多以上都是您知道糖尿病的典型症状是什么吗不知道多饮多食多尿体重减轻头晕眼花耳鸣您知道判断糖
10、尿病的依据有哪些三多一少症状并且任意血糖空腹血糖口疽双目失明以上有都可能您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗克克克克不知道您认为一个高血压患者血压控制稳定时是否有必要继续服药是必须坚持用药否血压控制不好时再吃药不知道您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定-.总结资料（2）糖尿病 是，空腹血糖值为_ mmol/L,服糖后 2 小时血糖值为_ mmol/L 否 不知道（3）冠心病 是 否 不知道（4）脑卒中 是 否 不知道（5）肿瘤 是 否 不知道（6）高脂血症 是 否 不知道 202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）缺乏运动 高脂、高胆固醇饮食 高盐饮食 肥胖 吸烟 酗酒 家
11、族史 不知道 203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）平衡膳食 规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）不吸烟 不（适量饮酒）心理平衡 不知道 204 您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）超重 肥胖 肌肉松弛无力、关节僵硬 心肺功能差 免疫功能减退 不知道 205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题 心理健康与人际关系有很大关系 心理健康与生理健康相互联系、相互作用 心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。不知道 展了本次调查活动本问卷采用匿名方式请您根据本人的知晓情况如实回答以下均为单选题请在您认为正确的选项上打您
12、的性别年龄您认为血压值大于多少可判断为是高血压您知道血压的波动会受哪些因素影响吗运动肥胖气候情绪变下列哪些因素与高血压发生有关超重或肥胖遗传吸烟酗酒食盐摄入量过多以上都是您知道糖尿病的典型症状是什么吗不知道多饮多食多尿体重减轻头晕眼花耳鸣您知道判断糖尿病的依据有哪些三多一少症状并且任意血糖空腹血糖口疽双目失明以上有都可能您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗克克克克不知道您认为一个高血压患者血压控制稳定时是否有必要继续服药是必须坚持用药否血压控制不好时再吃药不知道您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定-.总结资料 206 高盐饮食会对健康造成影响吗？易引起高血压、糖尿病、心脏病等 不会造成影响 不
13、知道 207吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤 会加重糖尿病 容易引起老年性痴呆等常见症 以上都有可能 208 以下哪项不是预防糖尿病的措施？积极参加体育锻炼和体力活动 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 减肥者要节制饮食，减肥，控制体重 多食含糖食物 209下列哪项措施不能有效的预防冠心病/控制血压、血脂 多吃动物脂肪和高胆固醇食物 戒烟限酒 适量的活动 210.预防高血压的主要措施有/生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠 不吸烟，少饮酒，合理饮食 食盐宜低盐，低脂，清淡，多吃新鲜蔬菜瓜果 以上都是 211.预防慢性病有哪些措施/均衡的营养膳食 戒
14、烟限酒 坚持运动，控制体重 平衡心态 以上都是 三、健康行为 01.您通常多长时间进行一次体检/6 个月 6 个月 1 年 2 年以上 从未做过 302.您通常多久测量一次血压/6 个月 6 个月 1 年 2 年以上 从未做过 03.您最近半年来平均每周吃早餐的情况/5 天级以上 34 天 12 天 基本不吃 04.您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）?(请根据日常饮食估算)展了本次调查活动本问卷采用匿名方式请您根据本人的知晓情况如实回答以下均为单选题请在您认为正确的选项上打您的性别年龄您认为血压值大于多少可判断为是高血压您知道血压的波动会受哪些因素影响吗运动肥胖气候情绪变下列哪些因素与高血压发生
15、有关超重或肥胖遗传吸烟酗酒食盐摄入量过多以上都是您知道糖尿病的典型症状是什么吗不知道多饮多食多尿体重减轻头晕眼花耳鸣您知道判断糖尿病的依据有哪些三多一少症状并且任意血糖空腹血糖口疽双目失明以上有都可能您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗克克克克不知道您认为一个高血压患者血压控制稳定时是否有必要继续服药是必须坚持用药否血压控制不好时再吃药不知道您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定-.总结资料 不足 400 克400500 克500 克以上 很少吃或不吃 05.您平均每天吃多少水果?(请根据日常饮食估算)不足 100 克100200 克200 克以上 基本不吃 06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（
16、请根据日常饮食估算）不足 200 克200300 300 克以上 基本不吃 07.您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？基本不吃 每周 2 次以下 每周 3 次以上 每天都吃 08.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）不足 125 克125225 克225 克以上 基本不吃 09.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数_人？通常每个月吃_两盐，每个月吃_斤植物油？每个月吃_斤动物油？每个月吃_斤酱油？10.您平时一般进行那些身体活动？（可多选）步行 跑步 打拳 游泳 骑自行车 球类运动 跳舞 家务 基本不锻炼 11.您平均一周从事这些身体活动几次/五次以上 3
17、5 次 12 次 基本不锻炼 12.您平均每天运动大约多长时间？基本为 0 少于 30 分钟 30 分钟到 1 小时 一小时以上 13.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长/3 小时 3 小时-5 小时-8 小时以上 不清楚 展了本次调查活动本问卷采用匿名方式请您根据本人的知晓情况如实回答以下均为单选题请在您认为正确的选项上打您的性别年龄您认为血压值大于多少可判断为是高血压您知道血压的波动会受哪些因素影响吗运动肥胖气候情绪变下列哪些因素与高血压发生有关超重或肥胖遗传吸烟酗酒食盐摄入量过多以上都是您知道糖尿病的典型症状是什么吗不知道多饮多食多尿体重减轻头晕眼花
18、耳鸣您知道判断糖尿病的依据有哪些三多一少症状并且任意血糖空腹血糖口疽双目失明以上有都可能您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗克克克克不知道您认为一个高血压患者血压控制稳定时是否有必要继续服药是必须坚持用药否血压控制不好时再吃药不知道您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定-.总结资料 14.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前 30 天吸过烟，且连续或累计吸烟6 个月以上）吸，没有戒过，现在仍然在吸 吸，戒过烟，现在仍然在吸 吸过，但现在戒掉了 不吸烟 15.您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在 1 周有 1 天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少 15 分钟）基本没有 少于 1 天/周 1
19、2 天/周 35 天/周 每天都有 16.您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒 250/150 毫升或啤酒 750/450 毫升或 38白酒 75 克/50 克或高度白酒 50 克）经常喝，属于过量饮酒 经常喝，不属于过量饮酒 偶尔喝，属于过量饮酒 偶尔喝，不属于过量饮酒 不喝酒 17.您认为自己的心理状况如何？很健康 比较健康 一般健康 不太健康 不健康 不清楚 18.近半年来，您以下那种情绪占主导地位？敌对情绪 愉快 茫然 压抑 充满希望 焦虑 其他 四、慢性病早期发现 1.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？是 否 2.免费健康体检工作中是否包含以下检查
20、项目？（1）身高 是 否（2）体重 是 否（3）腰围 是 否（4）血压 是 否 展了本次调查活动本问卷采用匿名方式请您根据本人的知晓情况如实回答以下均为单选题请在您认为正确的选项上打您的性别年龄您认为血压值大于多少可判断为是高血压您知道血压的波动会受哪些因素影响吗运动肥胖气候情绪变下列哪些因素与高血压发生有关超重或肥胖遗传吸烟酗酒食盐摄入量过多以上都是您知道糖尿病的典型症状是什么吗不知道多饮多食多尿体重减轻头晕眼花耳鸣您知道判断糖尿病的依据有哪些三多一少症状并且任意血糖空腹血糖口疽双目失明以上有都可能您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗克克克克不知道您认为一个高血压患者血压控制稳定时是否有
21、必要继续服药是必须坚持用药否血压控制不好时再吃药不知道您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定-.总结资料（5）血糖 是 否（6）血脂 是 否（7）X线检查 是 否（8）心电图检查 是 否 五、慢性病控制及管理 501.辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案？是 否 不知道 502.过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？是 否 不知道 503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性病管理？是 否 不知道 504.您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？是 否 505.您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导？是 否 不知道 调查到此结束，感您的
22、合作与支持！调查员签名：调查日期：中华糖尿病协会饮食疗法中心 展了本次调查活动本问卷采用匿名方式请您根据本人的知晓情况如实回答以下均为单选题请在您认为正确的选项上打您的性别年龄您认为血压值大于多少可判断为是高血压您知道血压的波动会受哪些因素影响吗运动肥胖气候情绪变下列哪些因素与高血压发生有关超重或肥胖遗传吸烟酗酒食盐摄入量过多以上都是您知道糖尿病的典型症状是什么吗不知道多饮多食多尿体重减轻头晕眼花耳鸣您知道判断糖尿病的依据有哪些三多一少症状并且任意血糖空腹血糖口疽双目失明以上有都可能您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗克克克克不知道您认为一个高血压患者血压控制稳定时是否有必要继续服药是必须坚持用药否血压控制不好时再吃药不知道您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定