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1、胃病相关调查问卷1、单选题 【单选题】 A .比较清楚 B.不太了解 C .不了解2、你平时晚上几点睡觉？ 【单选题】 A11点以前 B1112点 C12点以后3、你有夜宵的习惯吗？ 【单选题】 A1次/周 B24次/周 C4次/周4、你家人有胃病吗？ 【单选题】 A有 B. 没有 C 不清楚5、你最近一个月有烦心事吗？（包括学习压力，情感问题，家庭问题等） 【单选题】 A 有 B 没有6、在日常生活中你有没有吃早餐的习惯？ 【单选题】 A.几乎都吃 B.偶尔不吃 C.经常不吃 7、请问你日常生活中会不会有胃部的不舒服呢，如果有，最近一个月发作频率是多少呢? 【单选题】 A.有，小于3次 B.
2、有，35次 C.有，5次以上 D.没有8、你觉得你患胃病的原因是什么？ 【多选题】 A.遗传 B.饮食不规矩，不按时进食，暴饮暴食 C.作息不规律，熬夜 D.其他 9、你有多久的胃病病史？ 【单选题】 A.三个月以内 B.46个月 C.612个月 D.一年以上10、如果你有胃肠道疾病，你知道具体是什么病吗？ 【单选题】 A.胃溃疡 B.十二指肠溃疡 C.胃炎 D.其他 11、对于自己的胃病，你的态度是？ 【单选题】 A 无所谓 B 会担心，但不会特别关注 C 很担心，希望得到帮助12、请问你胃病发作的时候持续多久？ 【单选题】 A15分钟以内 B1530分钟 C3060 分钟 D1小时以上13
3、、你是如何发现自己的胃病的？ 【单选题】 A.医生诊断 B.朋友同学告知 C.自己猜测14、请问你胃病发作时主要有什么症状？ 【多选题】 A.疼痛 B.胃胀 C.呕吐 D.脸色苍白，冒冷汗 E.其他 15、你平时用何种方法缓解胃病的症状？ 【多选题】 A.忍忍就过了 B.喝温水 C.服用胃药 D.其他 16、请问你胃病发作时对你造成什么影响？ 【单选题】 A.可以忍受，不影响正常生活 B.比较难受，对正常生活影响不明显 C.难以忍受，明显影响正常生活17、如果我们可以为你的胃病提供适当的帮助，你的态度是？ 【单选题】 A 愿意接受，配合随访（如果愿意，请填上你的电话号码） B 愿意接受，不想随访 C 不愿接受18、愿意接受随访，请填写你的联系方式 【填空题】_