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1、.资料.科室质量与安全督查表 项目 检查标准 主要缺陷 得分 一、医疗服务（2 分）24 小时提供及时服务（有专人值班）查看值班人员在岗情况 二、医疗安全质量核心制度知晓度（3 分）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度、做到人人知晓 1.住院医师每天查房至少两次（2 分）2.病程记录按规要求书写（2 分）3.主治医师首次查房在 48 小时以，容包括：查房医师，专业技术职务，补充病史和体征，诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划（2 分）.资料.三、三级查房制度（15 分）4.主治医师每天进行查房加分（2 分）5.副高以上职称每周查房 1-2次，疑难、危重病例 48 小时要有副高以上职称医师查房记录
2、（2 分）6.上级医师查房容包括：查房医师、专业技术职称、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见，上级查房医师审核并签字（3 分）7.主任医师查房记录与住院医师首次病程记录，主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录容是否相同（2 分）1.科间紧急会诊 10 分钟到位，常规会诊 情况二医疗安全质量核心制严格落实医疗质量和医疗安全的核心度知晓度分制度做到人人知晓住院医师每天查房至少两次分病程记录按规要求书写分主治医师首次查房在小时以容包括查房医师专业技术职务补充病史和体征诊断依据 危重病例小时要有副高以上职称医师查房记录分上级医师查房容包括查房医师专业技术职称对患者
3、病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见上级查房医师审核并签字分主任医师查房记录与住院医师首次病程记录 请后小时完成分会诊但含申请会诊记录和会诊记录申请会诊记录一般项目齐全有病历简四会诊制度洁初步诊断诊疗情况会诊理由和分目的申请会诊科主治以上职称签字分会诊记录有会诊意见有会诊医师科别会诊时间及会诊医师签名.资料.四、会诊制度（4 分）在提出会诊申请后 48 小时完成（1 分）2.会诊但含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简洁、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称签字。（1 分）3.会诊记录有会诊意见，有会诊医师科别、会诊时间及会诊医师签
4、名。（1 分）4.会诊医师资质（1 分）1.对危重病人应及时发书面病危/病重通知书（1 分）2.抢救病人应书写抢救记录，容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员及技 情况二医疗安全质量核心制严格落实医疗质量和医疗安全的核心度知晓度分制度做到人人知晓住院医师每天查房至少两次分病程记录按规要求书写分主治医师首次查房在小时以容包括查房医师专业技术职务补充病史和体征诊断依据 危重病例小时要有副高以上职称医师查房记录分上级医师查房容包括查房医师专业技术职称对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见上级查房医师审核并签字分主任医师查房记录与住院医师首次病程记录 请后小时完成分会诊但含申请会
5、诊记录和会诊记录申请会诊记录一般项目齐全有病历简四会诊制度洁初步诊断诊疗情况会诊理由和分目的申请会诊科主治以上职称签字分会诊记录有会诊意见有会诊医师科别会诊时间及会诊医师签名.资料.五、危重病人抢救制度（5 分）术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该抢救记录应在抢救接受后 6 小时完成（1分）3.抢救应由主治医师以上医师主持，重大抢救应由副高以上职称医师参加（1分）4.患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组（1 分）5.危重病人抢救预案，抢救设备、药品的齐备情况（1 分）六、首诊负责制度（2 分）患者转科、转院过程中有上级医师审核同意（2 分）情
6、况二医疗安全质量核心制严格落实医疗质量和医疗安全的核心度知晓度分制度做到人人知晓住院医师每天查房至少两次分病程记录按规要求书写分主治医师首次查房在小时以容包括查房医师专业技术职务补充病史和体征诊断依据 危重病例小时要有副高以上职称医师查房记录分上级医师查房容包括查房医师专业技术职称对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见上级查房医师审核并签字分主任医师查房记录与住院医师首次病程记录 请后小时完成分会诊但含申请会诊记录和会诊记录申请会诊记录一般项目齐全有病历简四会诊制度洁初步诊断诊疗情况会诊理由和分目的申请会诊科主治以上职称签字分会诊记录有会诊意见有会诊医师科别会诊时间及会诊
7、医师签名.资料.七、疑难病例讨论制度（4 分）1.病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”（1 分）2.参加疑难病例讨论的成员应有三级医师及科室相关人员（1 分）3.记录本有讨论记录（1 分）4.记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论。科主任国具副高以上职称医师主持。容包括：讨论日期、参加人员、专业技术职务、症状。体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。记录应有主治医师以上人员审核签名（1 分）1.科设“交接班记录本”（1 分）情况二医疗安全质量核心制严格落实医疗质量和医疗安全的核心度知晓度分制度做到人人知晓住院医师每天查房至少两次分病程记录按规要求书写分主治医师首次
8、查房在小时以容包括查房医师专业技术职务补充病史和体征诊断依据 危重病例小时要有副高以上职称医师查房记录分上级医师查房容包括查房医师专业技术职称对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见上级查房医师审核并签字分主任医师查房记录与住院医师首次病程记录 请后小时完成分会诊但含申请会诊记录和会诊记录申请会诊记录一般项目齐全有病历简四会诊制度洁初步诊断诊疗情况会诊理由和分目的申请会诊科主治以上职称签字分会诊记录有会诊意见有会诊医师科别会诊时间及会诊医师签名.资料.八、值班交接班制度（4 分）2.记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全，容详细、重点突出；医护交班容相符（1 分）3
9、.对危重病人进行床前交接班（1 分）4.早交接班有上级医师参加（1 分）九、死亡病例讨论制度（5 分）1.病区设“死亡病例讨论记录本”（1 分）2.死亡病例均有讨论记录（1 分）3.死亡病例讨论应在病人死亡后一周进行（1 分）4.死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持（1 分）5.容包括：注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加人员、技 情况二医疗安全质量核心制严格落实医疗质量和医疗安全的核心度知晓度分制度做到人人知晓住院医师每天查房至少两次分病程记录按规要求书写分主治医师首次查房在小时以容包括查房医师专业技术职务补充病史和体征诊断依据 危重病例小时要有副高以上职称医师查房
10、记录分上级医师查房容包括查房医师专业技术职称对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见上级查房医师审核并签字分主任医师查房记录与住院医师首次病程记录 请后小时完成分会诊但含申请会诊记录和会诊记录申请会诊记录一般项目齐全有病历简四会诊制度洁初步诊断诊疗情况会诊理由和分目的申请会诊科主治以上职称签字分会诊记录有会诊意见有会诊医师科别会诊时间及会诊医师签名.资料.术职务、讨论意见（1分）十、抗菌药物使用制度（4 分）1.评价预防用药有无适应症、品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性(2 分)2.抗菌药物使用是否执行分级管理制度（2 分）十一、医疗质量管理（10 分）科主任负责质量管
11、理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，容要体现全面、全过程质量管理，有记录（10 分）1.开展安全隐患的自查，积极查找本科 情况二医疗安全质量核心制严格落实医疗质量和医疗安全的核心度知晓度分制度做到人人知晓住院医师每天查房至少两次分病程记录按规要求书写分主治医师首次查房在小时以容包括查房医师专业技术职务补充病史和体征诊断依据 危重病例小时要有副高以上职称医师查房记录分上级医师查房容包括查房医师专业技术职称对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见上级查房医师
12、审核并签字分主任医师查房记录与住院医师首次病程记录 请后小时完成分会诊但含申请会诊记录和会诊记录申请会诊记录一般项目齐全有病历简四会诊制度洁初步诊断诊疗情况会诊理由和分目的申请会诊科主治以上职称签字分会诊记录有会诊意见有会诊医师科别会诊时间及会诊医师签名.资料.十二、医疗安全（10 分）安全隐患，最终达到消除隐患，提高医疗质量的目的。针对排查出的问题制定具体的整改措施和计划（2 分）2.接有口头或通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规。完整的记录检验结果和报告者的与，进行复述无误后方可提供医师使用（2 分）3.完善关键流程（急诊、病房、手术室之间流程）的患者识别措施（2 分）
13、4.鼓励患者参与医疗安全，针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，鼓励患者对诊疗方 情况二医疗安全质量核心制严格落实医疗质量和医疗安全的核心度知晓度分制度做到人人知晓住院医师每天查房至少两次分病程记录按规要求书写分主治医师首次查房在小时以容包括查房医师专业技术职务补充病史和体征诊断依据 危重病例小时要有副高以上职称医师查房记录分上级医师查房容包括查房医师专业技术职称对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见上级查房医师审核并签字分主任医师查房记录与住院医师首次病程记录 请后小时完成分会诊但含申请会诊记录和会诊记录申请会诊记录一般项目齐全有病历简四会诊制度
14、洁初步诊断诊疗情况会诊理由和分目的申请会诊科主治以上职称签字分会诊记录有会诊意见有会诊医师科别会诊时间及会诊医师签名.资料.案的理解与选择（2 分）5.及时处置医疗不良事件、最大限度减轻不良后果、保障患者安全，实施医疗安全的持续改进，报告和及时处置医疗不良事件（2 分）十三、科室质量管理（10 分）科室对出院病历收交情况，病历要求：甲级例达 100%，无丙级病历，运行病历及时性、三级查房、各种讨论、涵质量管理（10 分）十四、新技术准入管理制度（1 分）有无新技术准入管理制度（1 分）情况二医疗安全质量核心制严格落实医疗质量和医疗安全的核心度知晓度分制度做到人人知晓住院医师每天查房至少两次分病程记录按规要求书写分主治医师首次查房在小时以容包括查房医师专业技术职务补充病史和体征诊断依据 危重病例小时要有副高以上职称医师查房记录分上级医师查房容包括查房医师专业技术职称对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见上级查房医师审核并签字分主任医师查房记录与住院医师首次病程记录 请后小时完成分会诊但含申请会诊记录和会诊记录申请会诊记录一般项目齐全有病历简四会诊制度洁初步诊断诊疗情况会诊理由和分目的申请会诊科主治以上职称签字分会诊记录有会诊意见有会诊医师科别会诊时间及会诊医师签名