理赔的法律约束.ppt

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1、 第十章 理赔的法律约束 第一节 理赔的法律与条款基础 寿险理赔的法律基础 保险法 民法通则 相关法律、法规寿险理赔的条款基础 保险法中有关人身保险的相关条文的规定 各个保险公司针对不同的险种所制定的条款 人寿保险条款类别 当事人条款 保险风险条款 保险金额和保险费条款 保险期限条款 不可抗辩条款 年龄不实条款 人寿保险的条款类别 宽限期条款 复效条款 自杀条款 受益人条款 贷款条款 保险单转让条款 不丧失价值条款 第二节 理赔应遵循的法律原则 最大诚信原则保险利益原则近因原则最大诚信原则最大诚信原则的含义 保险双方在签订和履行保险合同时，必须保持最大限度的诚意。互不欺骗和隐满；双方都应恪守信

2、用，善意、全面地履行自己的义务。最大诚信原则的内容 告知 保证最大诚信原则的内容 告知 无限告知无限告知 投保人的告知投保人的告知 询问回答询问回答 明确列明明确列明保险人的告知保险人的告知 明确说明明确说明最大诚信原则的内容保证的含义 保险人和投保人在保险合同中约定投保人与被保险人担保对某一事项的作为或不作为或者担保某一事项的真实性。最大诚信原则的内容保证的分类 确认保证：对过去或现在某一事实存在或不存在的保证 承诺保证：对将来某一事实作为或不作为的保证 最大诚信原则的内容保证的形式 明示保证 默示保证 最大诚信原则的适用 从理论上讲，最大诚信原则适用于保险的双方，但实际上，无论是我国的法律

3、还是各国的法律规定中，主要是体现在对投保人的要求。最大诚信原则的法定责任 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。不退保费不退保费故意隐瞒故意隐瞒 解除合同并拒赔过失不如过失不如实告知实告知 影响是否同意承保影响是否同意承保 或提高保费或提高保费 退保费投保人违反如实告知的法律责任保险人不如实告知的法律后果 未明确说明的责任免除条款，该条款无效。保险人故意隐瞒与保险合同有关的重要事实，欺骗投保人或被保险人或受益人，罚款或追究刑事责任。保险利益原则保险利益的含义 投保人对保险标的具有法律上承认的

4、利益。保险利益的效力 投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益的构成要件 法律上认可的利益 经济上的利益 确定的利益 保险利益的构成要件在人身保险中在人身保险中 在财产险中在财产险中 被保险人同意法律上认可的利益经济上的利益可确定的利益保险利益的确认 本人 配偶、子女、父母 前项以外与投保人有抚养、赡养或扶养关系的家庭其他成员、近亲属 被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益 保险利益原则的意义 防止赌博 防止道德风险 限制赔偿或最高给付金额近因原则近因原则的含义近因 近因并非时间或空间上最近的概念，而是指造成一事件的

5、最直接、最有效的原因。近因原则的含义 当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，保险人才予以赔偿或给付。确定近因的方式 单一原因造成的损失 多个原因造成的损失 不可保因素1 可保因素2死亡不可保因素2 死亡可保因素1可保因素2死亡可保因素1近因原则的适用 近因原则在财产险中运用较多，在寿险中虽有涉及但比较少，主要体现在人身意外险中。第三节 理赔与人身保险合同 保险合同概论保险合同的概念 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同的特征 典型的保障性合同 最大诚信合同 特殊的双务合同 特殊的有偿合同 附和合同 保险合同的分类 财产保险和人身保险合同 自愿保险和强制保

6、险合同 原保险和再保险合同 特定风险保险和一切风险保险合同 单保险和复保险合同保险合同的主体当事人（保险人、投保人）关系人（受益人、被保险人）保险合同的客体 保险合同的各方当事人的权利和义务所共同指向的对象，其实质是保险利益。保险合同的其他人 保险代理人 保险经纪人 受让人 受雇人 公证人 体检医师保险合同的订立 订立保险合同的两个法定程序 要约 投保人提出保险要求 承诺 保险人同意承保并就合同条 款达成协议保险合同的形式 保险单 暂保单 保险凭证 批单 声明 批注 体检报告等保险合同的条款 法定条款和任选条款 基本条款和附加条款 保险合同的解释 文义解释 意图解释 不利于保险人的解释 人身保

7、险合同 人身保险合同的特征 人身属性 给付性 定额性 生命表作承保基础人身保险合同的分类 人寿保险、健康保险、人身意外伤害保险 个人人身保险、团体人身保险 自愿保险、强制保险人身保险合同的成立 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。人身保险合同的生效 保险合同成立后，保险人按照约定的时间开始承担保险责任，这一时间即为保险合同的生效日。人身保险合同的无效 不具有保险利益 为无民事行为能力人投保死亡保险；为未成年子女投保，死亡保险金总额超过法定限额 未经被保险人书面同意并认可保险金额的死亡保险 保险人与投保人在保险合同中约定合同无效的情形 人身保险合同的变更

8、内容：主体、条款 形式：批注、批单、书面协议人身保险合同的失效 超过宽限期仍未缴付保费 垫缴保险费的本息超过保单现金价值 保险金抵押贷款的本息巳超过保单现金价值 人身保险合同的解除法律特征 解除的对象必须是有效成立的保险合同 解除必须具备解除的条件 解除必须有解除的行为，保险人所行使的多是单方解除行为 解除的效果是消灭合同关系人身保险合同的解除保险人解除保险合同的法定事由 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务；或因过失未履行如实告知义务的 被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生保险事故的 投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的人身保险合同的解除保险人解除保险合同的法定事由

9、 投保人在人身保险合同中申报被保险人的年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的 投保人未按期交付保险费而使保险合同效力中止，其后二年内双方未达成复效协议的 人身保险合同的解除解约后的退费处理 退还保费或保单现金价值 不退还保费人身保险合同的终止 期满 解除 失效 履行第四节 理赔相关基础知识 风险原理与核保知识风险原理 主要特点：客观性、不定性、危害性 可保风险：纯粹性、偶然性、普遍性 人寿保险与风险管理 核保知识 拒保疾病 可保利益 道德风险 医疗保险的风险与控制保全与收费知识保全知识 不需核保类 需核保类 给付类 保单迁移 收费知识 首期保费 续期保费第四节 保险医学基础死亡及

10、伤残的定义死亡 机体生命活动和新陈代谢的终止 生理死亡 宣告死亡 死亡及伤残的定义伤残 永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能 身体器官、组织的永久性残缺 身体器官机能的永久丧失死亡原因 死亡原因 直接 间接 死因联合 死亡过程伴随现象 死亡分类非暴力死亡 生理性、病理性 暴力死亡 物理性因素、化学性因素、生物性因素 第五节 保险责任与责任免除 保险责任保险责任的定义 保险人对于合同约定之保险事故所致的损害负给付保险金的责任。保险责任构成要件 被保险人在保险期限内遭受了合同约定之保险事故 事故造成被保险人实际人身损害的后果 保险事故与损害后果之间存在因果关系 意外伤害保险责任的认定意外事故

11、意外：没有预见、违背意愿 外来、突发、剧烈 偶然发生 意外伤害保险责任的认定伤害三要素 致害物 侵害对象 侵害事实 保险人责任免除责任免除 被保险人或者受益人的给付保险金请求不属于保险责任范围的，保险人有权依据法律和合同拒绝给付保险金。法定免责事由保险法强制条款所规定的保险人责任免除事项，具体涉及五个方面 违反告知义务 保险欺诈 故意行为 自杀行为 犯罪行为 除外责任人寿保险合同 醉酒、殴斗、吸毒 驾驶无证或法律禁止的机动交通工具及无照或酒后驾驶机动交通工具 爱滋病及其并发症 战争、军事行动、内乱或武装暴乱 核爆炸、核辐射或核污染。除外责任健康保险合同 订合同时已患有的疾病或怀孕的 因故意堕胎

12、所致的疾病、残废、流产和死亡的 非以治疗为目的之手术一般体格检查 一般牙齿治疗手术(意外伤害所致者不在此限)除外责任意外伤害保险合同 被保险人之故意或重大过失行为 暴动、内战、叛乱或任何战争行为；精神病、酒精中毒、吸食毒品、无照或酒醉驾驶。第六节 理赔与受益权 受益权受益权的概念 由被保险人或投保人指定的受益人在保险事故发生时直接向保险人行使的保险金的请求权。受益权的特征 受益权的主体是享有保险金请求权的受益人 受益权只有在保险事故发生时才能转化为现实的权利 受益权与继承权 取得的方式不同 法律适用不同 受益权不能继承 受益人的指定与变更受益顺序 原始受益人 后继受益人 法定继承人受益人的指定

13、与变更不受理指定与变更 纯年金保险 残疾保险责任 重大疾病保险 住院医疗保险几种特殊情形下受益权处理 没有指定受益人 遗嘱变更受益人 受益人故意谋害被保险人 共同灾难 失踪后的死亡推定 团体人身保险合同的受益人 理赔与受益权的法律保护 核保 保全 理赔 现实保护事前保护第七节 理赔与保险代理 保险代理概述保险代理保险代理人制度保险经纪人制度保险代理制度保险代理人制度保险代理人的概念 保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或个人。保险代理人制度保险代理人的特征 可以是自然人，也可以是单位 业务权限在保险人授权委托的范围内 向保险人收取代

14、理手续费作为报酬 在保险人授权范围内的行为，由保险人承担责任保险代理人制度与保险合同当事人之间的关系 保险代理人与保险人的关系 保险代理人与投保人的关系 保险代理人制度保险代理人的功能 为投保人服务 为保险人服务 保险经纪人制度保险经纪人的概念 保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的单位。保险经纪人制度保险经纪人的特征 是单位，而不是个人 活动的出发点是为了投保人的利益 为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，自己承担法律后果 收取佣金保险经纪人制度保险经纪人的地位 保险经纪人被视为投保人的代理，处于保险人或保险代理人的相对地位，其代理活动基

15、于投保人或被保险人的利益。理赔与保险代理的关系客户理赔员业务员第八节 保险法律责任保险法律责任概念与特征保险法律责任的概念 实施了违反保险法行为的主体，根据保险法或者其他法律法规的规定应当对其违法行为承担的某种法律上的后果。承担保险法律责任的主体 投保人、被保险人、受益人 保险人 中间人 其他人 监管人 保险法律责任的特征 以危害后果决定法律责任 执法具有严肃性 追究法律责任必须由国家专门机关或国家授权的机关执行保险法律责任的种类刑事法律责任行政法律责任民事法律责任 刑事法律责任概念 违法主体实施了犯罪行为而受到的刑事处罚 刑事法律责任 涉及保险的犯罪 保险欺诈罪和保险欺骗罪 虚假理赔罪 擅自

16、设立保险公司罪、非法从事保险代理业务和经纪业务罪 滥用职权罪、徇私舞弊罪和玩忽职守罪。刑事法律责任处罚方式 主刑：死刑、无期徒刑、有期徒刑、拘役、管制 附加刑：罚金、没收财产、剥夺政治权利 行政法律责任 是违反保险法的法律责任的主要责任形式。是保险人应其不当行为而所要承担的法律责任。行政法律责任概念 行政法律关系的主体违反行政法律规范，损害行政法律保护的个人、组织的合法权益或国家及社会公共利益所应承担的法律责任。行政法律责任处罚方式 行政处罚 行政处分 处分 民事法律责任概念 行为人实施了违反保险法规定的行为，给他人造成了损害，司法机关将根据民法的规定，追究行为人的民事责任。民事法律责任 主体 保险活动的所有相关人员 违法行为 作为、不作为 民事法律责任处罚方法 停止侵害、排除妨碍、返还财产、恢复原状、消除风险、赔偿损失、消除影响和赔礼道歉等 上述方式可单独使用也可合并使用 第九节 理赔守则 理赔工作基本原则 重合同守信用原则 实事求是原则 及时主动准确合理原则 理赔部门工作职责机构人员管理规则理赔人员条件理赔人员守则谢谢！