《北中医大中医儿科学讲义09肾脏病证.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北中医大中医儿科学讲义09肾脏病证.docx（16页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第九章肾脏病证第一节小儿水肿小儿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起面目、四肢甚至全身浮肿，小 便短少的一种常见病证。根据其临床表现分为阳水和阴水。阳水多见于西医学急 性肾小球肾炎，阴水多见于西医学肾病综合征。小儿水肿好发于27岁的儿童。阳水发病较急， 若治疗及时，调护得当，易于康复，预后一般良好；阴水起病缓慢，病程较长, 容易反复发作，迁延难愈。小儿水肿的发病，阳水多于成人，总的疗效预后亦好于成人。古代医籍关于水肿的记载颇多。内经就有“肺水”、“脾水”、“肾水”、“风 水”、“皮水”等记载。以后历代医家多有阐述，至元代朱丹溪将水肿分为“阳水” 和“阴水”两类。内经提出的“开鬼门，洁净府”，即
2、发汗、利小便，为治疗阳水确立了 治疗大法。【病因病机】本病的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵，内因主要是肺、脾、肾三 脏功能失调。由于小儿感受风热、风寒，或患乳蛾、丹疮、疮疡病后，加之禀赋 不足或素体差异，内、外因相合导致水液代谢异常，水湿潴留发为水肿。感受风邪 风为百病之长，常兼夹热、寒、湿邪，从口鼻或皮毛侵犯肺经, 使肺失宣降，通调水道失职，风遏水阻，不能下输膀胱，风水相搏，流溢肌肤, 发为水肿，是为“风水”。湿热内侵 肌肤患有疮疡拜痈、丹癖疹毒，由风毒则内归于肺，由湿毒则内 归于脾。风湿热毒外袭肌表，内归肺脾，肺失通调，脾失运化，水湿内停，泛溢 肌肤，引起水肿。肺脾气虚肺脾不足，亦是
3、发生水肿的重要因素。盖肺为水之上源，有通调 水道之功，且水由气化，气行则水行；脾为土脏居中焦，有运化水湿之能，为水 之堤防，脾健则水湿自能运化。小儿有肺常不足、脾常不足的生理病理特点。若 素体不足，肺虚通调失职，气不化水，脾虚运化失权，土不制水，以致水不归经 而横溢肌肤，产生水肿。脾肾阳虚 肾为水脏，与膀胱互为表里，为水之下源，主温煦和蒸化水液。 若小儿素体不足，肾常虚，或水湿内侵，影响脾阳运化，脾虚及肾，命门火衰, 无以温化水湿从膀胱而去，所谓关门不利则聚水发生水肿，是为阴水。在本病的发展过程中，若水气内盛，上逆凌心射肺，产生心悸、气急暴喘； 或邪毒逆陷心肝，出现昏迷、抽搐；甚则水毒闭阻，上
4、则头痛呕恶、口中气秽, 下则尿少尿闭，以致神昏、惊厥。此三者均为水肿之危重变证，多见于阳水，水 毒内闭则也见于阴水后期。综上所述，外感风邪，内传于肺，或疮毒入侵，内归肺脾，多见于阳水；若 阳水日久，损伤肺脾，则由实转虚，肺脾气虚；或禀赋不足，脾肾阳虚，则多见 于阴水。不论阳水、阴水，其病变部位主要在肺、脾、肾，变证可涉及心肝。其 病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾。”【临床诊断】一、诊断要点（一）阳水皆因禀五脏之气虚弱，不能滋养充达。”有关其预后，活幼心书五软明确指 出：“苟或有生，譬诸阴地浅土之草，虽有发生而畅茂者少。又如培植树木，动 摇其根而成者鲜矣。由是论之，婴孩怯弱不耐寒暑，纵
5、使成人，亦多有疾。”【病因病机】五迟五软的病因主要有先天禀赋不足，亦有属后天失于调养者。先天因素 父精不足，母血气虚，禀赋不足；或母孕时患病、药物受害等不 利因素遗患胎儿，以致早产、难产，生子多弱，先天精气未充，髓脑未满，脏气 虚弱，筋骨肌肉失养而成。后天因素 小儿生后，护理不当，或平素乳食不足，哺养失调，或体弱多病， 或大病之后失于调养，以致脾胃亏损，气血虚弱，筋骨肌肉失于滋养所致。五迟五软的病机总为五脏不足，气血虚弱，精髓不充，导致生长发育障碍。肾主骨，肝主筋，脾主肌肉，人能站立行走，需要筋骨肌肉协调运动。若肝 肾脾不足，则筋骨肌肉失养，可出现立迟、行迟；头项软而无力，不能抬举；手 软无力
6、下垂，不能握举；足软无力，难于行走。齿为骨之余，若肾精不足，可见 牙齿迟出。发为血之余、肾之，苗，若肾气不充，血虚失养，可见发迟或发稀而 枯。言为心声，脑为髓海，若心气不足，肾精不充，髓海不足，则见言语迟缓, 智力不聪。脾开窍于口，又主肌肉，若脾气不足，则可见口软乏力，咬嚼困难; 肌肉软弱，松弛无力。【临床诊断】1 .小儿2-3岁还不能站立、行走为立迟、行迟；初生无发或少发，随年龄增 长头发仍稀疏难长为发迟；牙齿届时未出或出之甚少为齿迟；1-2岁还不会说话 为语迟。2 .小儿周岁前后头项软弱下垂为头项软；咀嚼无力，时流清涎为口软；手 臂不能握举为手软；2-3岁还不能站立、行走为足软；皮宽肌肉松
7、软无力为肌肉 软。3 .五迟、五软之症不一定悉具，但见一、二症者可分别做出诊断。还应根 据小儿生长发育规律早期发现生长发育迟缓的变化。4 .可有母亲孕期患病用药不当史；产伤、窒息、早产史；养育不当史；或 有家族史，父母为近亲结婚者。【辨证论治】一、辨证要点1 .辨脏腑 W迟、行迟、齿迟、头项软、手软、足软，主要在肝肾脾不足； 语迟、发迟、肌肉软、口软，主要在心脾不足。2 .辨轻重 五迟、五软并见，病情较重；五迟、五软仅见一、二症者，病 情较轻。二、治疗原则五迟、五软属于弱证，以补为其治疗大法。根据证型不同，分别施以补肾养 肝，健脾养心。本病一般用散剂、膏剂等中成药剂长期服用，并宜配合教育训练
8、等法缓图进步。三、分证论治1 .肝肾亏损证候：筋骨萎弱，发育迟缓，坐起、站立、行走、生齿等明显迟于正常同龄 小儿，头项萎软，天柱骨倒，舌淡，苔少，脉沉细无力。分析：肝肾不足，不能荣养筋骨，筋骨牙齿不能按期生长发育，故见立迟、行迟、齿迟、头项软之症。治法：补肾养肝。方药：加味六味地黄丸加减。熟地、山茱萸滋养肝肾，鹿茸温肾益精，五加 皮强筋壮骨，山药健脾益气，茯苓、泽泻健脾渗湿，丹皮凉血活血，麝香活血开 窍。齿迟者，加紫河车、何首乌、龙骨、牡蛎补肾生齿；立迟、行迟者，加牛膝、 杜仲、桑寄生补肾强筋壮骨；头项软者，加枸杞子、菟丝子；巴戟天补养肝肾。2 .心脾两虚证候：语言迟钝，精神呆滞，智力低下，头
9、发生长迟缓，发稀萎黄，四肢萎 软，肌肉松弛，口角流涎，咀嚼吮吸无力，或见弄舌，纳食欠佳，大便多秘结, 舌淡苔少，脉细。分析：心主神明，言为心声，心气虚弱，故语言迟钝，精神呆滞，智力低下。 心主血，脾生血，发为血之余，心脾两虚，血不荣发，故发迟难长，发稀萎黄。 脾主四肢肌肉，开窍于口，摄取精微化生气血，脾虚生化乏源，气血不荣脏腑肌 肤，故见四肢萎软，手足失用，肌肉松弛无力，口流清涎，咀嚼吮吸无力，纳食 欠佳，大便多秘结。弄舌乃智力不聪之征，舌淡苔少，脉细，为心脾两亏，气 血虚弱之象。治法：健脾养心，补益气血。方药：调元散加减。常用药：人参、黄黄、白术、山药、茯苓、甘草益气健 牌，当归、熟地、白芍
10、、川苗补血养心，石菖蒲开窍益智。语迟失聪加远志、郁金化痰解郁开窍；发迟难长加何首乌、肉欢蓉养血益肾 生发；四肢萎软加桂枝温通经络；口角流涎加益智仁温脾益肾固摄；纳食不佳加 砂仁、鸡内金醒脾助运。【其他疗法】一、中成药剂1 .杞菊地黄丸 每服2-4g, 1日3次。用于肝肾阴亏证。2 .金匮肾气丸每服24g, 1日3次。用于肾气不足证。3 .十全大补丸 每服24g, 1日3次。用于心脾两虚、气血不足者。二、针灸疗法1 .灸法 灸足踝各3壮，每日1次。用于肝肾亏损证。灸心俞、脾俞，各 3壮，每日1次。用于心脾两虚证。2 .耳针 取心、肾、肝、脾、皮质下、脑干，隔日1次。用于五迟、五软。【预防护理】一
11、、预防1 .大力宣传优生优育知识，禁止近亲结婚。婚前进行健康检查，以避免发 生遗传性疾病。2 .孕妇注意养胎、护胎，加强营养，按期检查，不滥服药物。3 .婴儿应合理喂养，注意防治各种急、慢性疾病。二、护理1 .重视功能锻炼，加强智力训练教育。2 .加强营养，科学调养。3 .用推拿法按摩萎软肢体，防止肌肉萎缩。【文献摘要】（医宗金鉴幼科杂病心法要诀）：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先 天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足 之故。先用加味地黄丸滋养其血，再以补中益气汤调养其气。又足少阴肾之经， 其华在发，若少阴之血气不足，即不能上荣于发，苣胜丹主之。又有惊邪乘人
12、心 气，至四五岁尚不能言语者，菖蒲丸主之(保婴撮要五软：“五软者，头项、手、足、肉、口是也。夫头软者脏腑 骨脉皆虚，诸阳之气不足也。乃天柱骨弱，肾主骨，足少阴太阳经虚也。手足软 者，脾主四肢，乃中州之气不足，不能营养四肢，故肉少皮宽，饮食不为肌肤也。 口软者，口为脾之窍，上下龈属手足阳明，阳明主胃，脾胃气虚舌不能藏而常舒 出也。夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主气，肾主骨，此五者皆因禀五脏之气虚 弱，不能滋养充达，故骨脉不强，肢体萎弱，源其要总归于胃 【现代研究】闻韶华.耳压治疗先天愚型60例疗效观察.北京中医1993； (1)： 34耳压治疗先天愚型60例。主穴：心、缘中、肾、枕、交感、垂前、耳
13、迷根、 神门、胸、内分泌；配穴：眼、肝、脾、肺、外鼻、甲状腺、皮质下、心脏点、 三焦、颌等。用75%酒精消毒耳部，将王不留行籽或油菜籽加活血镇痛膏贴压 耳穴。开始用冲击法，均取双侧，每周2次，间隔停1天，10次为1疗程。家 长每日按压34次，有胀痛感、耳廓发红即可，可连压23个疗程。巩固疗效 可减少穴位或交换压一侧。结果：显效35例，有效18例，无效7例，总有效率 88. 3%。张遂康，徐明成,许燕霞.针刺治疗小儿脑瘫183例临床观察.针灸临床杂 志 1995； 11 (11,12)：13针刺治疗183例脑性瘫痪患儿，选用八脉交会穴、耳穴脑点、合谷或足三里。 语言障碍加廉泉，口加流涎加地仓，智
14、力障碍、癫痫加神门、通里，颈软加大推、 风池，腰软加肾俞，足外翻加太溪，足内翻加昆仑等。每日或隔日1次，手法以 补为主，留针半小时以上，连续针刺50次为1个疗程，每个疗程结束后休息1 周。183例中治疗时间最长400次，最短18次。结果：显效55例(30. 1%),好 转 45 例(24. 6%),进步 74 例(40. 4%),无效 9 例(4. 9%)。邹锡听，朱征，陆亚华，等.“灵宝”冲剂促进儿童智能发育的研究.江苏 中医 1996； 17(12)： 44用灵宝冲剂(人参、茯苓、菖蒲、水溶性珍珠等8味中药组成)治疗智力迟钝 儿38例，对照组38例服安慰剂，进行单盲试验。服药3个月为1个疗
15、程。1个 疗程结束后，结果：治疗组，显效11例，有效15例，无效12例；对照组，显 效2例；有效9例，无效Z7例。治疗组显效率明显高于对照组(P0. 05)o动物 试验结果显示：“灵宝”冲剂对小鼠有增强记忆作用和增强食欲作用，而无增长 体重现象；急毒试验表明，“灵宝”冲剂安全无毒。第四节维生素D缺乏性佝偻病，维生素D缺乏性佝偻病是婴幼儿时期常见的慢性营养缺乏性疾病。临床以 多汗，夜啼，烦躁，枕秃，肌肉松弛，因门迟闭，甚至鸡胸肋翻，下肢弯曲等 为特征。是目前我国儿科重点防治的四病之一。根据本病的临床特征，散见于中 医学汗证、五迟、五软、鸡胸、肾疳等疾病。本病常发生于冬春两季，多见于3 岁以下小儿
16、，尤以6-12个月婴儿发病率较高。发病率北方较南方高，工业性城 市较农村高。本病预后一般良好，但罹患其他疾病，常使病程迁延。或因病情较 重，治疗失宜，病后可留下某些骨骼畸形。我国古代早在诸病源候论一书中，已提出了背偻、多汗、齿迟、发稀等 与本病相似的证候，并提出了 数见风日”的预防措施。小儿药证直诀中已 有本病胸骨与脊柱畸形的证候记载，称“龟胸”、“龟背”。医宗金鉴幼科杂病 心法要诀中则提出气血虚亏可导致“筋骨软弱步难移，牙齿不生发疏薄，身坐 不稳语言迟”等症状。【病因病机1发病原因是由于先天禀赋不足，后天喂养失宜，脾肾虚亏所致。胎养失宜 怀孕期间孕妇的饮食起居，精神调摄，无不影响胎儿的营养与
17、发 育。孕妇起居不常，营养失调，或疾病影响，都可造成胎儿失养，先天肾气不足。乳食失调 母乳缺乏、人工喂养，未及时添加辅食，或食品的质和量不能满 足小儿生长发育的需要，致使营养失衡，脾肾虚亏，发生本病。日照不足 长期不直接接触阳光，可引起气血虚弱，影响牌肾功能。影响日 照不足的因素，常与户外活动少，空气中多烟雾，或阳光被玻璃所挡有关。本病病机由于脾肾虚亏。盖肾为先天之本，脾为后天之源。脾肾不足，可影 响其他脏腑，故病变之初，不仅出现脾肾虚弱，还可出现心肝火旺、肺卫不固等 证候。肾主骨髓，病之后期，症情较重，常见肾虚髓亏，骨气不充，骨质疏松， 成骨迟缓，甚至骨骼畸形。由于佝偻病患儿体质虚弱，肺脾气
18、虚，抗病能力低下， 感受风邪后，常易蕴郁肺络，肺气闭塞而引起肺炎喘嗽；或因乳食不节，脾失健 运，导致泄泻。【临床诊断】1 .多见于婴幼儿，好发于冬春季节。2 .发病初期有烦躁夜啼，精神淡漠，纳呆，多汗，枕秃，肉门迟闭，牙齿 迟出等。3 .病至激期，除初期表现，还可见乒乓球头（颅骨软化）、方颅、肋骨串珠、 肋缘外翻、肋膈沟、手镯、鸡胸、漏斗胸、“0”型或“r型腿、脊柱后突或侧弯 等。4 .化验血钙正常或稍低，血磷明显降低，钙磷乘积小于30,血清碱性磷酸 酶增高。腕部X线摄片，可见于断端有毛刷状或杯口状改变，也可见骨质疏松， 皮质变薄。【辨证论治】一、辨证要点1 .辨轻重,藁见烦躁，多汗，枕秃，纳
19、呆，囱门开大，未见骨骼变化者为 轻；症见精神淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅，前囱迟闭，严重 鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。2 .辨病位 病在脾，肌肉松弛，形体虚胖，纳呆便稀；病在肾，头颅骨软， 头方卤大，齿生迟缓，鸡胸龟背，下肢弯曲，肋骨外翻；病在心，精神烦躁，夜 啼不安，语言迟钝；病在肺，毛发稀软，面白多汗，容易感冒；病在肝，坐迟立 迟，行走无力，两目干涩，性情急躁，时有惊惕，甚至抽搐。二、治疗原则。治疗原则为健脾益气，补肾填精。病之早期，证属脾肺气虚者，治以健脾补 肺；证属脾虚肝旺者，治以健脾平肝。证情较重者，多为肾精亏损，治以补肾填 精为主。三、分证论治1 .肺脾气虚证候：
20、形体虚胖，神疲乏力，面色苍白，多汗，发稀易落，肌肉松弛，大便 不实，纳食减少，囱门增大，易反复感冒，舌淡，苔薄白，脉细无力。分析：脾虚气弱，则虚胖，神疲，乏力；脾主肌肉，脾虚化源不足，不能营 养肌肉，则肌肉松软无力；脾主运化，运化失健，则纳食减少，大便不实。发为 血之余，气血不足则发稀易落。肺主皮毛，肺虚表卫不固，则多汗，易反复感冒。治法：健脾补肺。方药：人参五味子汤加减。常用药：人参补益元气，白术、茯苓健脾助运, 麦冬养阴生津，五味子收敛耗散之肺气,且能敛阴止汗，甘草辅人参以益气和中， 生姜、大枣调和营卫。盗汗自汗，加浮小麦、龙骨、牡蛎固涩敛汗；大便不实, 加山药、扁豆、苍术益气健脾助运；夜
21、寐哭吵，加夜交藤、合欢皮养心安神；易 反复感冒者，加黄芭、防风补气固表。2 .脾虚肝旺证候：头部多汗，面色少华，发稀枕秃，纳呆食少，坐立、行走无力，夜啼 不宁，时有惊惕，甚至抽搐，因门迟闭，齿生较晚，舌淡，苔薄，脉细弦。分析：脾虚气弱，故多汗，乏力，纳呆；脾虚化源乏力，气血不足则发稀 枕秃。肝失阴血濡养，肝木偏旺，则夜啼不宁，容易惊惕，甚至抽搐；肝主筋， 肝气不足，则坐立、行走无力。体虚发育迟缓，渐次由脾及肾，故囱门迟闭，齿 生亦晚。舌淡，苔薄，脉细弦均为脾虚肝旺之象。治法.健脾平肝。方益牌镇惊散加减。常用药：人参补益元气，白术、茯苓健脾助运，龙 齿、朱砂安神镇像，钩藤平肝熄风，灯心草清降心火
22、，甘草调和诸药。体虚多汗，加五味子、龙骨、牡蛎生津固涩止汗；睡中惊惕，加石决明、珍 珠母熄风镇惊；夜间哭吵，加木通、竹叶清心降火；反复抽搐者，加龙骨、牡蛎、 娱蚣潜阳熄风镇痉。3 .肾精亏损证候：面白虚烦，多汗肢软，精神淡漠，智识不聪，出牙、坐立、行走迟缓， 头颅方大，鸡胸龟背，肋骨串珠，肋缘外翻，下肢弯曲，或见漏斗胸等，舌淡， 苔少，脉细无力。分析：肾主骨髓，脾主肌肉，症重由牌及肾，肾气亏损则方颅，鸡胸，漏斗 胸，下肢弯曲。脾虚气弱，化源乏力，则面白，多汗，肢软。肾主脑髓，久病 肾虚，则智力不健。治法：补肾填精。方药：补天大造丸加减。常用药：紫河车补肾填精，人参、黄黄补益元气, 白术、茯苓、
23、山药益气健脾，鹿角、枸杞子补益肝肾，当归、熟地黄、白芍、龟 板滋养阴血，枣仁、远志养血宁心安神。汗多，加龙骨、牡蛎、瘪桃干固涩止汗；纳呆食少，加砂仁、焦山楂、鸡内 金醒脾开胃，消食助运；智识不聪者，加郁金、石菖蒲解郁开窍。【其他疗法】一、中成药剂1 o玉屏风口服液 每服5-l()n, L, 1日3次。用于肺脾气虚证。2 .龙牡壮骨冲剂 每服1 /21包，1日3次。用于肺脾气虚及脾虚肝旺证。3 .六味地黄丸 每服2-4g, 1日3次。用于肾精亏损证。 二、单方验方1 .紫河车1具，煨牡蛎、黄苗各3()g,娱蚣1()条，青盐l()g。焙干研为细 粉，分100小包。每次1包，温开水冲服，每日2次，连
24、服1个月。2 .黄黄、英丝子、苍术、麦芽各10g,牡蛎30so 1扫1齐IJ,水煎服。用于 肺脾气虚证。3 .龟板、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等分，研为细末。每服1g, 1日 2次。用于肾精亏损证。【预防护理】一、预防1 .加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。并积极防治慢性病。2 .提倡母乳喂养，及时增添辅食。多食含维生素D及钙磷较丰富的食物。3 .每天服维生素D400TU预防。二、护理1 .患儿不要久坐、久站，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止 肋骨外翻。2 .帮助患儿作俯卧抬头动作，每天2-3次，防止鸡胸形成。3 .直接照射阳光，同时注意防止受凉。【文献摘要】诸病源候论小儿杂病
25、诸候：“小儿有血气未实者，肤媵则疏，若厚衣温卧，腑脏生热，蒸发媵理，津液泄越，故令头身喜汗也。齿是骨之所终，而为髓之所养也，小儿有禀气不足者，髓即不能充于齿骨, 故齿久不生。足少阴为肾之经,其血气华于发。若血气不足，则不能润悦于发，故发黄也。”小儿药证直诀龟胸龟背：“肺热胀满，攻于胸膈，即成龟胸，又乳母多 五辛亦成。儿生下客风人脊，逐于骨髓，即成龟背。”医宗金鉴幼科杂病心法要诀：“儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天 有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。”【现代研究】胡淑德，阎田玉，凌晓明。佝偻病患儿中西药治疗对血清25-(OH)03水平 的对照观察.中医杂志
26、193； 34(5)： 295对佝偻病患儿中西药治疗前后血清25-(0H)D3水平进行对照观察，中药以 益儿IH号(黄黄12g,党参9S,黄精10g,公丁香0. 5g)治疗，西药采用口服钙 剂及肌注维生素D3治疗。结果：中药组19例中，治疗1个月痊愈8例，2个月 治愈7例，3个月治愈4例；西药组19例中，治疗1个月痊愈10例，2个月治 愈6例，3个月治愈3例，两组临床疗效基本一致。两组治疗前25(OH)D)均 降低，治疗后25(佃)D)均明显升高(P0. 01),但西药组升高幅度明显高于中 药组。张国恩，赵之璋，许庆友，等.中医药治疗小儿佝偻病临床研究.河北中医 1993； 15(1)：21用
27、健骨冲剂(黄黄、茯苓、枸杞子、丁香、牡蛎、鸡内金等)治疗6()例，2个 疗程(8周)后，治愈28例，好转30例，无效2例。总有效率67%。认为中药治 疗本病既要健脾益气，振奋肾气，恢复调整机体的自身功能，又应将药物中所含 的钙及其他微量元素补充于人体，增强体质。附录一、小儿推拿疗法小儿推拿疗法历史悠久，易为患儿接受，用于治疗小儿的某些疾病有良好的 疗效。小儿推拿手法应轻快柔和，有的手法虽与成人推拿相同，但手法动作及操作 方法却不一样。治疗穴位有时也和成人不同。（一）常用手法1、推法：用拇指面（正、侧两面均可）或食、中指面，在选定的穴位上作直 线推动，称直推法；用双手拇指面在同一穴位起向两端分开
28、推，称分推法（图1）。2、揉法：用指端（食、中、拇指均可）或掌根，在选定的穴位上贴住皮肤， 带动皮肉筋脉作旋转回环活动，称揉法（图2）o治疗部位小的用指端揉，大的用 掌根揉。（1）直推法（2）分推法图1小儿推拿疗法图2小儿揉法3、捏脊法；用双手的中指、无名指和小指握成半拳状，食指半屈，拇指伸 直对准食指前半段，然后顶住患儿皮肤，拇、食指前移，提拿皮肉。自尾椎两旁双手交替 向前，推动至大椎两旁，算作捏脊一遍（图3）。此法多用于小儿疳积，故又称“捏积二4、推脊法：用食、中指（并拢）面自病儿大椎起循脊柱向下直推至腰椎处， 称推脊法（图4）。此法适用于高热。（二）常用穴位小儿推拿的常用穴位（图5及表）
29、。1 .病程短，病前1-4周常有乳蛾、脓疱疮、丹痴等病史。2 .浮肿多由眼睑开始，逐渐遍及全身，皮肤光亮，按之随手而起，尿量减 少，甚至尿闭。部分患儿出现肉眼血尿，常伴血压增高。3 .严重病例可出现头痛、呕吐、恶心、抽风、昏迷，或面色青灰、烦躁、 呼吸急促等变证。4 .实验室检查，尿常规镜检有大量红细胞，可见颗粒管型和红细胞管型， 尿蛋白增多。（二）阴水1 .病程较长，常反复发作，缠绵难愈。2 .全身浮肿明显，呈凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则出现腹水、胸 水，脉沉无力。3 .实验室检查，尿常规蛋白显著增多。尿蛋白定性+, 24小时尿 蛋白定量100mg/kg。血胆固醇增高，常在5. 72皿
30、noVL以上，血浆白蛋白可 低于30s/1,白蛋白、球蛋白比例倒置。二、鉴别诊断 -小儿水肿在临床上应区别是急性肾小球肾炎，还是肾病综合征，对于指导治 疗和了解预后是有重要意义的。急性肾小球肾炎 简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引 起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、水肿和高血压为主要表现。肾病综合证 简称肾病，是由于肾小球滤过膜的通透性增高，导致大量血浆 白蛋白从尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高 脂血症和不同程度水肿为其特征。【辨证论治】一、辨证要点1 .辨阴阳虚实 凡起病急，病程短，水肿以头面为重，皮肤光亮，按之即 起者多为阳水，属
31、实；起病缓慢，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之 凹陷难起者多为阴水，属虚或虚中夹实。2 .辨常证、变证凡见水肿，尿少，精神食欲尚可者，为常证。水肿见有 尿少、胸满、咳喘、心悸，或见神昏澹语、抽风痉厥，甚则见有尿闭、恶心呕吐、 口有秽气、蚓血者，均为危重变证。二、治疗原则水肿治疗，以通利水道为基本法则。阳水属实，应以祛邪为主，治以发汗利 尿，清热解毒等法；阴水属虚，治以扶正祛邪，健脾宣肺，温阳利水。如阳水由 实转虚，应配合培本扶正之法；阴水复感外邪，则应注意急则治标，邪去方治其 本。出现重危变证，当审因立法，积极采用中西医结合疗法抢救。三、分证论治 -（一）常证1 .风水相搏证候：水肿大
32、都先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面 为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴发热恶风，咳嗽，咽痛，肢 体酸痛，苔薄白，脉浮。分析：风性向上，善行而数变，故浮肿先见于头面，继而四肢，来势迅速， 肌肤浮肿，按之凹陷即起，是为风水之象。肺失通调，水聚肌肤则小便短少；风 夹湿热蕴结下焦，邪伤血络，故见尿血。发热恶风、咽痛身痛、咳嗽，均为风热 上受，肺失清肃所致；舌苔薄白，脉浮为风邪之征。治法：疏风利水。方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。常用药：麻黄发散风寒、宣肺利水，连翘清 热解毒，赤小豆利水消肿，三者为主药。配杏仁、桑白皮、车前子宣肺降气、利 水消肿，生姜、大枣调和营卫，甘草调和
33、诸药。表寒重加防风、荆芥、桂枝祛风散寒解表；表热重加金银花、浮萍辛凉清热 解表；尿少、水肿甚者，加泽泻、茯苓、猪苓利水消肿I;尿血加白茅根、大蓟、 小蓟凉血止血；咽痛、咳嗽，加土牛膝根、牛薨子、蝉蜕清热解毒，宣肺利咽止 咳。若头痛目眩，去麻黄，加浮萍、钩藤、菊花、决明子平肝潜阳。2 .湿热内侵证候：面肢浮肿或轻或重，小便黄赤短少或见尿血，常患有脓疱疮、拜肿、 丹毒等疮毒，烦热口渴，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。分析：湿热或疮毒内侵，留注三焦，水道通调失职，水湿泛溢肌肤而成水肿。 湿热下注故小便黄赤短少；热伤血络则尿血。烦热口渴，大便于结，乃热重于湿 或疮疡热毒所致。舌红，苔黄腻，脉滑数，皆为
34、湿热之象。治法：清热解毒，淡渗利湿。方药：五味消毒饮合五皮饮加减。常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花 地丁、天葵子清热解毒，桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮利水消肿，陈皮理气 和中。高热口渴加生石膏、知母清热生津；大便干结加大黄泄热通腑；皮肤疮毒加 苦参、白鲜皮清热解毒；小便灼热短黄加黄柏、车前子清下焦湿热以利尿；尿血 加大蓟、小蓟，并服琥珀粉，以清热凉血止血。3 .肺脾气虚证候：浮肿不著，或仅见面目浮肿，面色少华，倦怠乏力，纳少便漉，小便 略少，易出汗，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。分析:本证常出现在病程较长者中，或出现在阳水后期，或出现在阴水初期。 正气不足，肺脾气虚，邪少虚多，故浮肿不
35、著，或仅见面目浮肿。面色少华，倦 怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓弱，均为气虚之征。脾虚运化失职，则纳少便清； 肺虚卫表失固，则易出汗，易感冒。治法：益气健脾，利水渗湿。方药：参苓白术散合玉屏风散加减。常用药：党参、黄芭、白术、山药、莲 子补气益肺以固表、健脾以利湿，意仁、茯苓健脾利湿，砂仁醒脾开胃，防风配 黄黄、白术益气祛风固表，甘草调和诸药。食少便沿加苍术、焦山楂运脾消食以止泻；脱痞腹胀加陈皮、半夏理气宽中 消胀。若小便清长，四肢欠温，加附子、桂枝温阳通经；镜下血尿加益母草、丹 皮活血止血；水肿明显，去山药、莲子、砂仁，加桑白皮、泽泻、大腹皮、车前 子利水消肿。4 .脾肾阳虚证候：全身浮肿，以
36、腰腹下肢为甚，按之深陷难起，畏寒肢冷，面白无华, 神倦乏力，小便少，大便溃，舌淡胖、苔白滑，脉沉细。分析：脾肾阳虚，水液失于气化和温运，以致水湿内停，外溢肌肤，因湿性 趋下，则见全身浮肿，以下肢腰腹为甚，按之凹陷难起。肾阳不足，气化不利， 水液不得下泄，故小便量少甚或无尿；脾阳不足，运化失职，则大便澹；阳气不 足，失于温煦，精微不足，失于充养，故畏寒肢冷，面色无华，神倦乏力；舌淡 胖，苔白滑，脉沉细，均为脾肾阳虚之候。治法：温肾健脾，化气利水。方药：真武汤加减。常用药：附子、补骨脂温肾壮阳以化气行水，白术、茯 苓健脾利水，白芍、生姜和营温中。偏于脾阳虚者，加苍术、党参、干姜温阳助运；偏于肾阳虚
37、者，加仙灵牌、 肉桂温肾壮阳；神疲气短乏力，加党参、黄苦补气益肾健脾；水肿较甚，尿少, 加猪苓、泽泻、大腹皮、桂枝化气利水；久病夹瘀，加丹参；水蛭活血化瘀。（二）变证1 .水气上凌心肺证候：肢体浮肿，尿少或尿闭，咳嗽，气急，心悸，胸闷，烦躁夜间尤甚, 喘息不得平卧，口唇青紫，指甲发结，苔白或白腻，脉细数无力。分析：水气上逆，射肺凌心，肺失肃降，心失所养，故咳嗽气急，胸闷心悸， 甚则喘息不能平卧。水阻气滞，血脉瘀滞，则口唇青紫，指甲发绢；水湿内阻, 耗损心阳，神不守舍，则烦躁夜间尤甚，脉细数无力。水湿泛滥，膀胱气化不行， 则肢体浮肿，尿少或尿闭。治法：泻肺逐水，温阳扶正。方药：己椒筋黄丸合参附汤
38、加减。常用药：草茄子、大黄泻肺逐水，椒目、 防己利水，人参大补元气，附子温阳救逆。水肿、喘息较甚，二便不利，体质尚好者，可短期应用峻下逐水药物，如商 陆、牵牛子、桑白皮、车前子，以泻肺逐水。胸闷心悸，唇甲青紫，加桃仁、红 花、丹参、赤芍活血祛瘀；痰浊内闭，神志不清者，加用苏合香丸以芳香开窍。2 .邪陷心肝证候：头痛，眩晕，视物模糊，烦躁，甚则抽搐、昏迷，舌红，苔黄糙，脉 弦。分析：湿邪热毒郁于肝经，耗损肝阴，使肝气横逆，肝阳上亢，故头痛眩晕， 视物模糊，烦躁。水毒之邪内陷厥阴，故昏迷，抽搐。舌红，苔黄糙，脉弦，为 热毒内犯之象。治法：平肝潜阳，泻火熄风。方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。常用药
39、：龙胆草泻肝经实火，山桅、 黄苓苦寒泻火，泽泻、木通、车前子清热利湿，羚羊角、钩藤、菊花平肝熄风, 生地、当归、白芍滋阴养血柔肝，甘草调和诸药。大便秘结加大黄泻火通腑；呕恶加半夏、胆星化痰降逆；神昏、抽搐者，选 用牛黄清心丸或紫雪丹，以清心开窍，熄风止痉。3 .水毒内闭-证候：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛，恶心呕吐，口中气秽，腹胀, 甚或昏迷，苔腻，脉弦。分析：此乃浊邪壅塞三焦，气机升降失常，肾主水液功能丧失，水毒内闭， 中焦格拒之恶候。肾气不足，气化不利，水湿泛滥，则全身浮肿。湿浊水毒，壅 阻为患，中焦格拒，上下不通，则腹胀；胃失和降，气逆于上，则恶心呕吐，口 中气秽；上蒙清窍，则头痛头
40、晕，甚则昏迷；壅滞下焦，则尿少或尿闭。治法：辛开苦降，辟秽解毒。方药：温胆汤合附子泻心汤加减。常用药：大黄、黄连、黄苓泻三焦之火, 泄浊毒之邪，通壅阻之气。陈皮、半夏燥湿化浊，附子、生姜辛开温中扶阳，竹 茹清化痰浊，枳实破气消滞，甘草调和诸药。恶心呕吐频繁者，先服玉枢丹辟秽解毒；尿少尿闭，加车前子、泽泻、茯苓通利小便；抽搐者,【其他疗法】加羚羊角粉、紫雪丹止痉开窍。一、中成药剂1 .肾炎清热片 每服46片，1日3次。用于急性肾炎的风水相搏证、湿 热内侵证。2 .六味地黄丸 每服35g, 1日3次。用于水肿肾阴不足者。3 .金匮肾气丸 每服3-5g, 1日3次。用于水肿肾阳不足者。4 .知柏地黄
41、丸 每服35g, 1日3次。用于水肿阴虚火旺者。5 .雷公藤多贰片1乙1.5n骚，分3次服。用于肾病综合征。二、单方验方1 .鲜车前草、鲜玉米须各50-100g,煎水代茶，每日1齐上用于阳水。2 .冬瓜皮、葫芦各50g,煎水代茶，每日1剂。用于水肿和小便不利者。3 .罗布麻、菊花各10g,沸水浸泡，每日1剂，分3-4次服。用于急性肾炎 血压偏高者。4 .雷公藤、生甘草各10s,鸡血藤20g。水煎服，每日1齐I，分34次服。 用于肾病综合征。三、药物外治1 .紫皮大蒜1枚，篦麻子60粒。共捣糊状，分两等份，分别敷于双腰部及 足心，包扎固定。每2日换药1次，7次为1疗程。用于阳水。2 .商陆100
42、g,席香1g,葱白或鲜生姜适量。将商陆研极细末，每次取药末 3-5g,葱白1根，捣烂成糊状，取麝香粉().1s,放入脐内，再将调好的药糊敷 在上面，盖上油纸、纱布，胶布固定。每日换药1次，一般35天见效，7天 为1疗程。用于腹水。四、饮食疗法1 .乌鱼1条，赤小豆30g不加食盐，煮熟后食用。用于阴水。2 .意菽仁、赤小豆、绿豆各30g,粳米100g。如常法煮粥服食。用于水肿 脾虚夹湿者。【预防护理】一、预防1 .锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。2 .预防感冒，保持皮肤清洁，彻底治疗各种皮肤疮毒。二、护理1 .发病早期应卧床休息，待血压恢复正常，其他症状明显减轻或消失，可 逐渐增加活动。2 .
43、水肿期应限制钠盐及水的摄人，早期少尿和高度水肿的患儿，应暂时忌 盐，至小便增多，水肿渐消，可给予低盐饮食。3 .肾炎或肾病时，应尽量避免使用对肾脏有损害的药物。4 .密切观察患儿水的进出量、血压、水肿、神志等情况，早期发现水肿变证。【文献摘要】诸病源候论小儿杂病诸候:“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。 肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能 克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”类证治裁肿胀论治：“因湿热浊滞，致水肿者，为阳水。因肺、脾、 肾虚，致水溢者，为阴水。”幼幼集成叫中满证治：“夫肿满之证，悉由脾胃之虚也。脾土喜燥而 恶湿，因中气素弱，睥虚无火，
44、故水湿得以乘之。而脾愈不运，则乳食凝而不化， 停积于中，而肿满作焉。治肿者，当以脾胃为本，而以浮肿为标【现代研究】韦俊，阎晓彩，王吉安，等.急性肾炎合剂治疗小儿急性肾炎临床研究.中 国中西医结合杂志1993； 13(12)： 733采用中药急性肾炎合剂(女贞子、旱莲草、生地、丹参、益母草、小蓟、白 茅根、连翘、茯苓、黄芭、石韦各15g,当归6g,甘草3g)治疗33例小儿急性肾 炎，并与31例西药组(青霉素，利尿剂，降压药，潘生丁，维生素P、C.、E等) 对照。两组均治疗1月后比较，结果显示中药组疗效优于西药组(P0. 01),中 药组患儿血尿和蛋白尿阴转率明显优于西药组(P0. 005)。同时
45、研究表明：急性 肾炎脂质过氧化物(LPO)和血栓素B2 (TXB2)均增高，谷胱甘肽过氧化物酶 (GSHPX)及前列腺稳定代谢产物6酮一前列腺素Fla(6KPGFla)均降低，TXB2 / 6kPGFla比值升高，与正常组比 较差异非常显著(P0. 001)o治疗1月后结果显示，LPO、TXB2均下降，GSHPX、6KPGFla均升高，TX/ 6KPGFla比值下降，但中药组疗 效优于西药组(P0.贴)。第二节遗 尿遗尿是指3岁以上的小儿不能自主控制排尿，经常睡中小便自遗，醒后方觉 的一种病证。婴幼儿时期，由于形体发育未全，脏腑娇嫩，“肾常虚”，智力未全， 排尿的自控能力尚未形成；学龄儿童也常
46、因白天游戏玩耍过度，夜晚熟睡不醒， 偶然发生遗尿者，均非病态。年龄超过3岁，特别是5岁以上的儿童，睡中经常遗尿，轻者数日一次，重 者可一夜数次，则为病态，方称遗尿症。本病发病男孩高于女孩，部分有明显的家族史。病程较长，或反复发作，重 症病例白天睡眠也会发生遗尿，严重者产生自卑感，影响身心健康和生长发育。遗尿的文献记载，最早见于内经，如灵枢九针：“膀胱不约为遗溺 明确指出遗尿是由于膀胱不能约束所致。诸病源候论小儿杂病诸候亦云： “遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。”以后历代医家多有阐述。现代医 学通过X线诊断，发现某些顽固性遗尿的患儿与隐性脊柱裂有关，这类患儿治 疗困难。【病因病机】素问经脉
47、别论云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上 归于肺，通调水道，下输膀胱”。说明了饮食人胃，经消化后，其中精微散布到 脾，由脾上输于肺，通过肺的宣发肃降，使水道通畅，而体内多余的水分，则下 输至膀胱成为尿，然后排出体外，这是水液代谢的过程。素问灵兰秘典论 云：“膀胱者，州都之官，津液臧焉，.气化则能出矣。”又云：“三焦者，决渎之 官，水道出焉。”且肾主水，与膀胱互为表里，膀胱的气化有赖于肾气充足温煦。 由此可见，尿液的生成与排泄，与肺、脾、肾、三焦、膀胱有着密切关系。遗尿 的发病机制虽主要在膀胱失于约束，然与肺、脾、肾功能失调，以及三焦气化失 司都有关系。其主要病因为肾气不固、脾肺气虚、肝经湿热。肾气不固 是遗尿的主要病因，多由先天禀赋不足引起，如早产、双胎、胎 怯等，使元气失充，肾阳不足，下元虚冷，不能温养膀胱，膀胱气化功能失调， 闭藏失职，不能制约尿液，而为遗尿。脾肺气虚 素体虚弱，屡患咳喘泻利，或大病之后，脾肺俱虚。脾虚运化失 职，不能转输精微，肺虚治节不行，通调水道失职，三焦气化失司，则膀胱失约， 津液不藏，而成遗尿。若脾虚失养，心气不足，或痰浊内蕴，困蒙心神，亦可使 小儿夜间困寐不醒而遗尿。肝经湿热 平素性情急躁，所欲不遂，肝经郁