新进耗材医用耗材采购表.docx

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新进医用耗材申请及论证表时间:科室:科室购置申请论证新进医 用耗材 基本情 况新进医用耗 材名称数量/长期 使用预算单价新进医 用耗材 应用情 况技术准 备情况新进医 用耗材 参数经济效 益分析(按照 常规两 项检查)收费项目内容(或编码):日均诊疗人数:收费标准:申请科室意见(附科室会议记录):全年总人数预计:全年总收入预计:全年总支出预计:科室负责人签字:日期:科室分管院长审核意见:I设备科审核意见:职能部门(医保、财务)审核意见:医用耗材分管院长意见:设备管理委员会意见(附会议记录):院长审核意见:党委书记审核意见:

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